Časť J

VZORY PROTOKOLOV O ZAČATÍ A KONTROLE LIEČBY

Vzor č. 1
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
karcinómu z obličkových buniek
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................
Liek:
  Sutent L01XE04
  Nexavar L01XE05
  Torisel L01XE09
  Afinitor L01XE10

Liečba:
	 Adjuvantná liečba
 Liečba pokročilého ochorenia
Línia....................................

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... operácia dňa:............................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................

Doterajšia liečba
 operácia
 rádioterapia
 po zlyhaní predchádzajúcej terapie interferónom alfa alebo interleukínom-2
 nevhodná terapia interferónom alfa alebo interleukínom-2
 systémová cielená liečba                                                                                                                                                                                  

Predchádzajúca liečba 1. línie
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Ďalšie línie liečby
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby.....................................          

2.	Nezávislé prognostické faktory

  Karnofského  index  menej ako 80
  Hodnota s- LDH v sére viac ako 1,5 násobok hornej fyziologickej hranice
  Hodnota hemoglobínu (Hb) menej ako fyziologická hranica
  Hodnota korigovaného vápnika v sére s Ca viac ako 10 mg/dl
  Interval kratší ako rok od diagnózy po začiatok systémovej liečby
  Prítomnosť dvoch, alebo viac orgánových metastáz

3.	Zobrazovacie metódy

  RTG vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................
  CT vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

 USG vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

 Iné vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Biochemické parametre

leukocyty	x109/l     	
hemoglobín	g/l                       	
trombocyty	x109/l	
bilirubín	μmol/l	
kreatinín	μmol/l	
AST	μkat/l	
ALT	μkat/l	
ALP	μkat/l	

5.	Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE

6.	Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola  dôvodom na prerušenie liečby

7.	Typ navrhovanej liečby

Sutent 
 monoterapia
dávkovanie: ....................................................................................................

Nexavar
 monoterapia
dávkovanie: ....................................................................................................

Torisel
 monoterapia
dávkovanie: ....................................................................................................

Afinitor
 monoterapia
dávkovanie: ....................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

Vzor č. 2
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby 
karcinómu prsníka
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
							
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................

Liek
 Herceptin L01XC03
 Avastin L01XC07
 Tyverb L01XE07

Liečba
	 Adjuvantná liečba
 Liečba včasného karcinómu prsníka
Línia....................................
 Liečba metastatického karcinómu prsníka
Línia....................................
                                                                      
1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... dátum operácie:........................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................

Iná doterajšia liečba:......................................................................................................

 operácia

 rádioterapia

 chemoterapia: 
a)	Adjuvantná liečba
liekmi: ................................................................................................................
dátum od – do: ..................................................................................................

b)	Predchádzajúca liečba 1. línie
liekmi: ................................................................................................................
dátum od – do: ..................................................................................................

c)	Ďalšie línie liečby
liekmi: ................................................................................................................
dátum od – do: ..................................................................................................
 
  hormonálna liečba:
a)	Adjuvantná liečba
liekmi: ................................................................................................................
dátum od – do: ..................................................................................................

b)	Predchádzajúca liečba 1. línie
liekmi: ................................................................................................................
dátum od – do: ..................................................................................................

c)	Ďalšie línie liečby
liekmi: ................................................................................................................
dátum od – do: ..................................................................................................

TNM v čase  indikovania   pokračovania 
biologickej  liečby............................................ 
         
2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

3.	Zobrazovacie metódy

  RTG vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.........................................................................................................................

  CT vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................
 USG vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................
 Iné vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Prediktívne faktory alebo biochemické markery

Expresia HER2 neu receptora  
  ÁNO             
  NIE 
Výsledok:	.................................................................................................................
Pracovisko: 	.................................................................................................................

Hormonálne receptory              
 pozitívne       
  negatívne

5.	Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE

6.	Zhodnotenie efektivity liečby v prípade pokračovania liečby

Onkomarkery..........................................................................................................................................................................................................................................................

7.	Typ navrhovanej liečby

Herceptin
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Avastin
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Tyverb
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Vzor č. 3
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby 
karcinómu pľúc
		                 			
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
									
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................
Liek
 Tarceva L01XE03
 Avastin L01XC07
 Alimta L01BA04
 Iressa L01XE02

Liečba
	 Adjuvantná liečba
 Liečba pokročilého ochorenia
Línia....................................

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... dátum operácie:........................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................
Histologický nález: ........................................................................................................
Potvrdená mutácia EGFR-TK:  áno      nie      nevyšetrené

Iná doterajšia liečba 

 operácia

 rádioterapia

 chemoterapia: 

Predchádzajúca liečba 1. línie:
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Ďalšie línie liečby
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby.....................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

Hemoptýza
 ÁNO
 NIE

3.	Zobrazovacie metódy

  RTG vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  CT vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  USG vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

CNS metastázy
 ÁNO     
 NIE                                           

 Iné vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE

5.	Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola dôvodom na prerušenie liečby

Myelosupresia 3. stupňa   
 áno   
 nie   
Myelosupresia 4. stupňa 
 áno   
 nie   
Neutropénia 3. stupňa   
 áno   
 nie   
Neutropénia 4. stupňa 
 áno   
 nie   

6.	Typ navrhovanej (pokračujúcej) liečby

Tarceva
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Avastin
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Alimta
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Iressa
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................
Vzor č. 4
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby 
karcinómu hrubého čreva
								
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................
Liek
 Avastin L01XC07 
 Erbitux L01XC06 
 Vectibix L01XC08
 
Liečba
 Neoadjuvantná liečba
 Adjuvantná liečba
 Liečba pokročilého ochorenia
Línia....................................

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... dátum operácie:........................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................

Iná doterajšia liečba 
 operácia
 rádioterapia
 chemoterapia: 

Predchádzajúca liečba neoadjuvantná
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Predchádzajúca liečba 1. línie
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Ďalšie línie liečby
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby.....................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

3.	Zobrazovacie metódy

  RTG vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  CT vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  USG vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  Iné vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Prediktívne faktory, biochemické markery

Expresia EGFR receptorov    
 ÁNO      
 NIE  
pracovisko:.....................................................................................................................

onkomarkery
 CEA:      
.................. posledné vyšetrenie (dátum)
.................. predchádzajúce vyšetrenie (dátum)	             
 CA 19-9:
................... posledné vyšetrenie (dátum)
..................  predchádzajúce vyšetrenie (dátum)	               

KRAS              
 ÁNO      
 NIE  
pracovisko:.....................................................................................................................

5.	Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky ................................................
  NIE

6.	Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola dôvodom na prerušenie liečby

7.	Typ navrhovanej (pokračujúcej) liečby

Avastin 
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Erbitux  
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Vectibix 
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:..........................................................................................................
dávkovanie: ....................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Vzor č. 5
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
karcinómu hlavy a krku
	
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................

Liek
  Erbitux L01XC06
  iné ..............................

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... dátum operácie:........................................
TNM v čase diagnózy:................................   typ:............  stupeň: ................................

Iná doterajšia liečba 
 operácia
 rádioterapia
 chemoterapia: 

Predchádzajúca liečba 1. línie
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Ďalšie línie liečby
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby..........................................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

3.	Zobrazovacie metódy

a)
  RTG vyšetrenie
  CT vyšetrenie
  MRI hrudníka
dátum:	..............................  

hodnotenie nálezu
  pozitívny
  negatívny

b)
  USG vyšetrenie
  CT vyšetrenie
  MRI brucha
dátum:	..............................  

hodnotenie nálezu
  pozitívny
  negatívny

4.	Základné aktuálne hematologické parametre:

erytrocyty:		
hemoglobín:		
leukocyty:		
trombocyty:		

5.	Údaje o doterajšej liečbe Erbituxom v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:.........................................................
v dávke: 400 mg/ m²-250mg/ m²				
počet podaných týždenných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE

6.	Zhodnotenie efektivity liečby po ukončení troch mesiacov liečby, popis zmeny oproti predchádzajúcemu vyšetreniu:
        
Lokálny nález v oblasti hlavy a krku
 ORL, alebo stomatochirurgické vyšetrenie
Popis:......................................................................................................................................................................................................................................................................
Dátum:..................................
k žiadosti sa pripojí kópia ORL alebo stomatochirurgického nálezu

  RTG vyšetrenie
  CT vyšetrenie
  MRI 
  USG v oblasti hlavy a krku: 
Popis:........................................................................................................................................................................................................................................................... 
 A1

Dátum: ................................

7.	Posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby
 
   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola dôvodom na prerušenie liečby

Postihnutý systém 
 koža                     
 sliznice                       
 krvotvorný 
 iný:.....................................................

8.	Typ navrhovanej (pokračujúcej) liečby

Erbitux konkomitantne s rádioterapiou lokoregionálne v dávkach pre pacienta s povrchom tela:.......... m² 
 režim konkomitantnej rádioterapie:............................................
 počiatočná dávka 400 mg/m².....................................................
 udržiavacia dávka 250 mg/m².....................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Vzor č. 6
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby závažnej astmy liekom
 
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................

I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom   XOLAIR (omalizumab)
              							      R03DX05

Diagnóza:......................................................................................................................

Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

Klinické príznaky:

Denné symptómy: .......................................................................................................

Nočné symptómy: .......................................................................................................

Frekvencia záchvatov: ................................................................................................

Predchádzajúca liečba: ...............................................................................................

Lieky plánované podávať súčasne s liekom XOLAIR:	

Základné vyšetrenia :	
dátum vyšetrenia: 	
FVC: 	
FEV1: 	
PEF: 	
Východisková hodnota IgE: 	
Telesná hmotnosť: 	

Dávkovanie a spôsob podávania :	
Optimálna dávka lieku XOLAIR:
(počet mg v 1 dávke) ................... podávané s. c. á ............... týždne	

Žiadam o schválenie predpísania a úhradu: 

......... balení lieku XOLAIR plv iol 1x150 mg+1x2 ml solv. (ŠÚKL kód 42191), potrebných na 3 mesiace liečby.

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

.......................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR pre pneumológiu    

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR pre alergológiu

Dátum: .................................

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom  XOLAIR (omalizumab) 
R03DX05
                                          
Liečba					
 pokračovanie liečby po ........... mesiacoch
 ukončenie liečby

dátum začatia liečby:..........................................				
v dávke:...................................................................					
počet podaných dávok:...........................................
počet podaných ampuliek:......................................
	
Efekt liečby po ukončení ....... mesiacoch liečby:	

Klinické príznaky

Denné symptómy: .......................................................................................................
Nočné symptómy: .......................................................................................................
Frekvencia záchvatov: ................................................................................................

Základné vyšetrenia :	
dátum vyšetrenia: 	
FVC: 	
FEV1: 	
PEF: 	
Východisková hodnota IgE: 	
Telesná hmotnosť: 	

Ukončenie liečby

dátum:....................................

dôvod:............................................................................................................................. ........................................................................................................................................

Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady

....... balení lieku XOLAIR plv iol 1x150 mg+1x2 ml solv. (ŠÚKL kód 42191), potrebných na šesť mesiacov liečby.

Meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára                   

Dátum: ................................
Vzor č. 7
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby vekom podmienenej degenerácie makuly liekom
						
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................
I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom  VISUDYNE (verteporfin)*
 								        S01LA01	
      Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

1.	Očné vyšetrenie
Zraková ostrosť:			      
VOD:       		
VOS:   
FAG klasifikácia: SRN 
 subfoveálna predominantne klasická pri VPDM				
 subfoveálna pri patologickej myopii

Veľkosť lézie: ..................... µm

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.				
 o.sin.

2.	Kontraindikácie k liečbe	
(precitlivenosť na liečivo alebo akúkoľvek pomocnú látku, portýria, ťažké poškodenie 
pečene):
............................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	Súhlas pacienta s liečbou        
Súhlasím s navrhovanou liečbou.	                          ................................
								  podpis pacienta, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady 

jedného balenia lieku VISUDYNE plv ifo 1x15 mg (ŠÚKL kód 13730) ako súčasť fotodynamickej terapie.

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu
........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

_________________
*)  súčasťou žiadosti je fluoroangiografická dokumentácia

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom   VISUDYNE (verteporfin) 
po ............ mesiacoch 			     S01LA01

Dátum stanovenia diagnózy:..........................................				
Dátum začatia liečby:.....................................................				
Počet podaných dávok:..................................................
	
1.	Očné vyšetrenie
Zraková ostrosť:			      
VOD:       		
VOS:   

FAG klasifikácia: SRN 
 subfoveálna predominantne klasická pri VPDM				
 subfoveálna pri patologickej myopii

Veľkosť lézie: ..................... µm

2.	Vyhodnotenie efektu liečby, popis zmeny oproti predchádzajúcemu vyšetreniu (poradie aplikácie, vizus, rozsah SRN, rekanalizácia)

dátum vyšetrenia: ..............................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Progresia
 spomalenie progresie
 zastavenie progresie

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.				
 o.sin.

3.	Kontraindikácie k liečbe	
(precitlivenosť na liečivo alebo akúkoľvek pomocnú látku, portýria, ťažké poškodenie 
pečene):
............................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Súhlas pacienta s liečbou        

Súhlasím s navrhovanou liečbou.     	                              ................................
								      podpis pacienta, dátum

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady*

jedného balenia lieku VISUDYNE plv ifo 1x15 mg (ŠÚKL kód 13730) ako súčasť fotodynamickej terapie.

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

*)  súčasťou žiadosti je fluoroangiografická dokumentácia

Vzor č. 8
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby pľúcnej artériovej hypertenzie liekom
							
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................
I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom
  
  Tracleer ®(bosentan) C02KX01
  Remodulin (treprostinil) B01AC21
  Revatio®(sildenafil) G04BE03
  Ventavis (iloprost) B01AC11
  Volibris (ambrisentan) C02KX02

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

1.	Výsledky indikujúce liečbu

•	Dátum vyšetrenia:...........................................
                     
•	Funkčná trieda NYHA   
 I.
 II.
 III.

•	Funkčné štádium PAH....................................

•	Vazoreaktivita
 áno
 nie

•	Hypertenzia
 prekapilárna
 postkapilárna

•	Pečeňové testy    
ALT: ......................        
AST: ......................

•	Hladina hemoglobínu v krvi: .........................

•	Gravitest:
 pozitívny
 negatívny

•	Fyzikálne vyšetrenie:................................................................................................
.................................................................................................................................
•	Nález echokardiografie ............................................................................................
................................................................................................................................

2.	Terapeutická epikríza – zdôvodnenie liečby liekom:

Doterajšia liečba
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

3.	Vyjadrenie lekára k začatiu a očakávanému efektu liečby:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Existuje iný liečebný postup    
 áno, uvedie sa aký: .........................................................................................
 nie

4.	Súhlas pacienta s liečbou       

Súhlasím s navrhovanou liečbou                       	................................
								     podpis, dátum

5.	Počet balení lieku        

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady

.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml, 1mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93637)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml,  2,5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93639)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20/100 ml, 5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93638)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x62,5 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41413)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x125 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41415)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Revatio tbl flm 90x20 mg, ATC G04BE03, (ŠÚKL kód 95558)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Ventavis sol neb 30x2 ml/20 µg, ATC B01AC, (ŠÚKL kód 40892)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x10 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50469)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x5 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50467)
na obdobie .....................................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom

  Tracleer ®(bosentan) C02KX01
  Remodulin (treprostinil) B01AC21
  Revatio®(sildenafil) G04BE03
  Ventavis (iloprost) B01AC11
  Volibris (ambrisentan) C02KX02

Liečba					
 pokračovanie liečby po ......... mesiacoch
 ukončenie liečby

Diagnóza (slovom):...................................................................................................
Kód diagnózy (podľa MKCH10):...............................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.....................................................................................
Dátum začatia liečby schvalovaným liekom:............................................................. Počet podaných balení:.............................................................................................

1.	Vyšetrenia

a) Pečeňové testy:    
ALT: ..............        
AST: ..............

b) Hladina hemoglobínu v krvi: .........................

c) Gravitest
 pozitívny
 negatívny

d) Fyzikálne vyšetrenie:................................................................................................
.................................................................................................................................
e) Nález echokardiografie ............................................................................................
.................................................................................................................................
f) EKG ........................................................................................................................
.................................................................................................................................

2.	Terapeutická epikríza – zdôvodnenie liečby liekom

Konkominantná liečba
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

3.	Vyjadrenie ošetrujúceho lekára k pokračovaniu a efektu liečby schvaľovaným liekom

..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. 
.............................................................................................................................. 

Dátum ukončenia liečby: ...................................

Dôvod ukončenia liečby: ......................................................................................
..............................................................................................................................

4.	Súhlas pacienta s liečbou        

Súhlasím s navrhovanou liečbou                       	   ................................
								 podpis pacienta, dátum

5.	Počet balení lieku        

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady: na šesť mesiacov liečby

.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml, 1mg/ml, ATC B01AC21,  (ŠÚKL kód 93637)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20 ml,  2,5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93639)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Remodulin sol inf 1x20/100 ml, 5mg/ml, ATC B01AC21, (ŠÚKL kód 93638)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x62,5 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41413)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Tracleer tbl flm 56x125 mg, ATC C02KX01, (ŠÚKL kód 41415)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Revatio tbl flm 90x20 mg, ATC G04BE03, (ŠÚKL kód 95558)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Ventavis sol neb 30x2 ml/20 µg, ATC B01AC, (ŠÚKL kód 40892)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x10 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50469)
na obdobie .....................................
.....balení lieku Volibris tbl flm 30x5 mg, ATC C02KX02, (ŠÚKL kód 50467)
na obdobie .....................................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

Vzor č. 9
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby vekom podmienenej degenerácie makuly liekom 
								
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................
I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom* 

  LUCENTIS (ranibizumab) S01LA04
  MACUGEN (pegaptanib sodný) S01LA03

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

1.	Predchádzajúca liečba

a)	Fotodynamická terapia s Visudynom:
Počet sedení:..................................................
Dátum poslednej aplikácie:.............................

b)	Transpupilárne termoterapia:
Počet sedení:..................................................
Dátum poslednej aplikácie:.............................

c)	Doplnková liečba:...........................................

2.	Dávkovanie a spôsob podávania

a)	 Lucentis dávka 0,5 mg 
-	3 x každé 4 týždne
-	potom podľa potreby na základe výsledkov vyšetrenia zrakovej ostrosti
b)	 Macugen dávka 0,3 mg 
-	v 6 – týždňových intervaloch

3.	Očné vyšetrenie

Zraková ostrosť:			      
VOD:       					IOT o.dx:
VOS:   			       		IOT o.sin:

FAG klasifikácia CNV
 okultná
 predominantne klasická
 klasická

Veľkosť lézie: ..................... µm

Fibróza menej ako 25% lézie
 áno				
 nie

__________________
*)  súčasťou žiadosti je fluoroangiografická dokumentácia

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.				
 o.sin.

4.	Kontraindikácie
(aktívna očná alebo periokulárna infekcia alebo podozrenie na ňu, precitlivenosť na liečivo 
alebo akúkoľvek pomocnú látku):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

5.	Odôvodnenie liečby
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

6.	Súhlas pacienta s liečbou      

Súhlasím s navrhovanou liečbou.  

Dátum a podpis pacienta:...............................

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady

 	troch balení lieku Lucentis sol inj 1x0,23 ml/2,3 mg  (ŠÚKL kód 37085) potrebných na  liečbu vlhkej formy vekom podmienenej degenerácie makuly

 	dvoch balení lieku Macugen sol inj 1x90 µl/0,3 mg (ŠÚKL kód 97424) potrebných na  liečbu vlhkej formy vekom podmienenej degenerácie makuly

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                          

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom  

  LUCENTIS (ranibizumab) S01LA04
  MACUGEN (pegaptanib sodný) S01LA03

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................
Dátum začatia liečby:....................................................................................................
Počet podaných dávok:.................................................................................................
Dátum poslednej aplikácie:............................................................................................

1.	Očné vyšetrenie

Zraková ostrosť:			      
VOD:       					IOT o.dx:
VOS:   			       		IOT o.sin:

FAG klasifikácia CNV
 okultná
 predominantne klasická
 klasická

Veľkosť lézie: ..................... µm

Fibróza menej ako 25% lézie
 áno				
 nie

Liečba navrhnutá pre	         		
 o.dx.				
 o.sin.

2.	Vyhodnotenie efektu liečby, popis zmeny oproti predchádzajúcemu vyšetreniu
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
dátum vyšetrenia: ..............................

3.	Súhlas pacienta s liečbou      
Potvrdzujem, že som bol informovaný o charaktere liečby, spôsobe aplikácie, možných vedľajších účinkoch a súhlasím s liečbou.  

Dátum a podpis:...............................

Žiadam o schválenie predpísania a úhradu* 

 	........ ks balenia lieku Lucentis sol inj 1x0,23 ml/2,3 mg (ŠÚKL kód 37085) potrebných na .......... mesiacov liečby vlhkej formy vekom podmienenej degenerácie makuly na základe výsledkov odborného očného vyšetrenia

 	........ ks balení lieku Macugen 0,3 sol inj 1x90 µl/0,3 mg (ŠÚKL kód 97424) potrebných na ........... mesiacov liečby vlhkej formy vekom podmienenej degenerácie makuly

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu

Dátum: .................................

__________________
*)  súčasťou žiadosti je fluoroangiografická dokumentácia

Vzor č. 10
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby závažnej osteoporózy liekom
						
Liečba					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................
I.	časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom 

  FORSTEO 	H05AA02
A   Postmenopauzálna osteoporóza, osteoporóza u mužov
B   Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza

  PREOTACT 	H05AA03

1.	Z anamnézy

	 Menopauza od roku: ....................................
	 Osteoporóza od roku: ..................................
 Posledné RTG vyšetrenie chrbtice v roku: .........................
 Liečba glukokortikoidmi od: .........................
 Glukokortikoidy v dávke: ..............................

 Zlomeniny:

	lokalizácia	dátum	mechanizmus úrazu	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				

2.	Aktuálne vyšetrenia

a)	osteodenzitometria DXA:
dátum: ......……................

Proximálny femur: 
–	celková oblasť (Total Hip): T-skóre:  ….............................                    
–	krčok femuru:                     T-skóre:   ................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend:   ……….................. %

Bedrová chrbtica L1-4 (iná: ......................…....):  T-skóre:  ……........................
Zdôvodnenie vyšetrenia inej oblasti ako L1-4: ...................................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend:   ……….................. %

b)	Vyšetrenie markerov kostnej remodelácie:
dátum: ......……................
- Marker kostnej rezorpcie:
typ:  …………………….................…..........
aktuálna hodnota:  ………………………….

- Marker kostnej formácie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  ………………………….

3.	Doterajšia liečba osteoporózy

a)	Antirezorpčná liečba osteoporózy:
	 áno			
 nie
b)	Typ liečby (aktívna látka): ..................................................................................
c)	Dĺžka terapie: .....................................................................................................

4.	Kontraindikácie podávania lieku

  FORSTEO
  PREOTACT

 NEPRÍTOMNÉ
 PRÍTOMNÉ (uvedie sa ktoré)
  precitlivenosť na teriparatid alebo 1-84 PTH alebo inú pomocnú látku lieku,
  preexistujúca hyperkalcémia, 
  ťažká renálna insufficiencia – hladina kreatinínu v krvi nad 200 µmol/l, 
  metabolické ochorenia skeletu iné ako primárna osteoporóza vrátane
       hyperparatyreózy a Pagetovej choroby, 
  nejasné zvýšenie alkalickej fosfatázy, 
  predchádzajúce vonkajšie ožarovanie skeletu alebo rádioterapia skeletu   
       implantovaným zdrojom žiarenia
  iné, uvedie sa aké: ..............................................................................................
............................................................................................................................

5.	Súhlas pacienta s liečbou  

Súhlasím s navrhovanou liečbou  

Dátum a podpis pacienta:...............................

6.	Záver ošetrujúceho lekára 

Pacient/ka/ je indikovaný/á/ na liečbu liekom

  FORSTEO
A   Postmenopauzálna osteoporóza, osteoporóza u mužov
B   Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza

Pacientke v postmenopauzálnom období je indikovaná liečba liekom

  PREOTACT
       na základe aspoň jedného z nasledujúcich indikačných kritérií:

  T-skóre (krčok femuru alebo Total Hip) < -2,9 SD a súčasne potvrdené 
      nohopočetné (≥2) zlomeniny stavcov.
Zlomenina stavca je definovaná ako zníženie
a) prednej výšky tela stavca >20% v porovnaní so zadnou výškou tela stavca 
	    alebo
b) prednej, strednej alebo zadnej výšky tela stavca >20% v porovnaní 
    s normálnou výškou tela stavca.

  T-skóre (krčok femuru alebo Total Hip) < -2,9 SD a súčasné zlyhanie minimálne 
      2-ročnej antiresorpčnej liečby osteoporózy, manifestované osteoporotickou  
      fraktúrou.    
      
  T-skóre (krčok femuru alebo Total Hip) < -2,9 SD a súčasné zlyhanie minimálne 
      2-ročnej liečby osteoporózy, manifestované poklesom kostnej denzity (BMD)
      o ≥6%. 

  Glukokortikoidmi indukovaná osteoporóza

  dlhodobá liečba glukokortikoidmi (viac ako tri mesiace v dávke viac ako 5 mg 
      prednizonu alebo v ekvivaletnej dávke iného glukokortikoidu) u pacientov s

  aspoň jednou osteoporotickou fraktúrou,
alebo
  denzitometricky zistenom T-skóre v oblasti krčka femuru, v oblasti total hip 
      a v oblasti L chrbtice  <  -2,9 SD, v jednej z týchto lokalít

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

II.	časť

Monitorovanie liečby liekom

  FORSTEO 	H05AA02
  PREOTACT 	H05AA03

6 mesiacov od začatia liečby

1.	Kompliancia 

Aplikátory boli vyprázdnené?
	 áno			
 nie

Dátum							
Počet							

2.	Tolerancia liečby dobrá?
 
	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod:......................................................................................
.........................................................................................................................

3.	Výskyt klinických osteoporotických zlomenín počas liečby liekom
 
  FORSTEO
  PREOTACT
	 nie			
 áno:
lokalizácia:..............................................................................
dátum diagnostikovania zlomeniny:........................................

4.	Vyšetrenie markerov kostnej remodelácie

dátum: ......……................
a) Marker kostnej rezorpcie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......
b) Marker kostnej formácie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......
	
	Bolo preukázané zvýšenie markeru kostnej formácie o ≥ 20%?
	 áno			
 nie

5.	Pokračovanie v liečbe liekom 

  FORSTEO
  PREOTACT
	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod ukončenia liečby:........................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

III.	časť

Monitorovanie liečby liekom

  FORSTEO 	H05AA02
  PREOTACT 	H05AA03

12 mesiacov od začatia liečby

1.	Kompliancia

Aplikátory boli vyprázdnené?
	 áno			
 nie

Dátum							
Počet							

2.	Tolerancia liečby dobrá?

	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod:......................................................................................
.............................................................................................................................

3.	Výskyt klinických osteoporotických zlomenín počas liečby liekom 

  FORSTEO
  PREOTACT
	 nie			
 áno:
lokalizácia:..............................................................................
dátum diagnostikovania zlomeniny:........................................

4.	Aktuálne vyšetrenie – osteodenzitometria DXA

dátum: ......……................

Proximálny femur 
–	celková oblasť (Total Hip): T-skóre:  ….............................                    
–	krčok femuru:                     T-skóre:   ................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend/1 rok: ………........... %

Bedrová chrbtica L1-4 (iná: ......................…....):  T-skóre:  ……........................
Zdôvodnenie vyšetrenia inej oblasti ako L1-4: ...................................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
dátum: ......……................
trend/1 rok: ………........... %

	Zastavenie poklesu BMD preukázané
	 áno			
 nie

5.	Pokračovanie v liečbe liekom

  FORSTEO
  PREOTACT
	 áno (len ak zastavenie poklesu BMD bolo preukázané)			
 nie, uvedie sa dôvod ukončenia liečby:......................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

IV.	časť

Ukončenie liečby liekom
  
  FORSTEO 	H05AA02
  PREOTACT 	H05AA03

18 mesiacov od začatia liečby

1.	Kompliancia

Aplikátory boli vyprázdnené?
	 áno			
 nie

Dátum							
Počet							

2.	Tolerancia liečby dobrá? 
	 áno			
 nie, uvedie sa dôvod:......................................................................................
.........................................................................................................................

3.	Výskyt klinických osteoporotických zlomenín počas liečby liekom 
  FORSTEO
  PREOTACT
	 nie			
 áno:
lokalizácia:..............................................................................
dátum diagnostikovania zlomeniny:.......................................

4.	Aktuálne vyšetrenie – osteodenzitometria DXA

dátum: ......……................

Proximálny femur 
a)	celková oblasť (Total Hip): T-skóre:  ….............................                    
b)	krčok femuru:                     T-skóre:   ................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
trend/12 mesiacov: ………......................... %
trend/18 mesiacov: ………......................... %

Bedrová chrbtica L1-4 (iná: ......................…....):  T-skóre:  ……........................
Zdôvodnenie vyšetrenia inej oblasti ako L1-4: ...................................................
Porovnanie s predchádzajúcim vyšetrením:  
trend/12 mesiacov: ………......................... %
trend/18 mesiacov: ………......................... %

5.	Vyšetrenie markerov kostnej remodelácie

dátum: ......……................

a)  Marker kostnej rezorpcie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......

b) Marker kostnej formácie:
typ:  …………………….................…...........
aktuálna hodnota:  …………………………........................…......
	
	Bolo preukázané zvýšenie markeru kostnej formácie o ≥ 20%?
	 áno			
 nie

6.	Zhodnotenie efektivity liečby liekom 

  FORSTEO
  PREOTACT

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára

Dátum: ...............................

Vzor č. 11
Zdravotná poisťovňa:
Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby sklerózy multiplex
				
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
 
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: .............................

I.časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom

	Avonex		Rebif  22	
	Betaferon		Rebif  44	
	Extavia 		Rebif 8,8/22	
	Copaxone		Tysabri	

A. Diagnóza – forma:

   Relaps-remitujúca 	   Sekundárne progresívna	    Izolovaný klinický syndróm	

B. Doterajší priebeh ochorenia

1. Osobná a rodinná anamnéza:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Ochorenia kontraindikujúce imunomodulačnú liečbu:          áno        nie 

3. Dátum stanovenia diagnózy:.....................................

4. Prvé príznaky a ich charakteristika:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Ataky (dátum, charakteristika):

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
počet atakov celkom:.............................................
počet atakov za posledné 2 roky:..........................

C. Vyšetrenia

1. Neurostatus		
Dátum vyšetrenia:			
Funkčný systém	Charakteristika	Skóre	
Zrakové funkcie			
Kmeňové funkcie			
Pyramídové funkcie			
Cerebelárne funkcie			
Citlivosť			
Sfinktery			
Cerebrálne funkcie			
Pohyblivosť	
Chôdza bez pomoci alebo oddychu
  ≥ 100 m ale < 200 m                   ≥ 200 m ale < 300 m                      ≥ 300 m ale < 500 m

   ≥ 500 m ale nie neobmedzene                                      neobmedzená
 	
Chôdza s oporou (trvalá pomoc na vzdialenosť 100 m)
  jednostranná opora              metre: 
  obojstranná opora                metre:	
	EDSS:		

2. MRI*		
Dátum vyšetrenia:			
Zhodnotenie:

T2 lézie – počet:		                              Aktívne lézie (gadolínium)  – počet:		
T2 lézie      len supratentoriálne      len infratentoriálne       supra aj infratentoriálne	
T2 lézie       prevažne periventrikulárne             prevažne subkortikálne/kortikálne
                    periventrikulárne a subkortikálne/kortikálne	
Diseminácia v čase :  áno            nie	Barkhofove kritériá splnené:   áno     nie	
Predchádzajúce vyšetrenie (dátum): 		   Progresia nálezu:     áno        nie	

* priloží sa kópia nálezu 

 
3. Likvor*		
Dátum vyšetrenia:			
IgGLikvor  (mg/l)		AlbumínLikvor (mg/l)		IgG index		
IgGSérum  (g/l)		AlbumínSérum (g/l)		Albumín kvocient		
Intratekálna syntéza IgG podľa Reibera (mg/l)		Počet oligo pásov Likvor 		
 Oligo IgLikvor     prítomné     neprítomné	 Oligo IgSérum     prítomné     neprítomné	

* priloží sa kópia nálezu 

4.  Zrakové evokované potenciály		
Dátum vyšetrenia:			

5. Imunologické vyšetrenie		
Dátum vyšetrenia:			

D. Doterajšia liečba

1. liečba počas ataku

2. liečba počas remisie

E. Spôsobilosť pacienta pre liečbu  

Potvrdzujem, že ........................................................ (meno a priezvisko pacienta) je schopný plnej spolupráce počas liečby.

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum:...............................

F. Súhlas pacienta s liečbou

Súhlasím s navrhovanou liečbou  

Dátum a podpis pacienta:...............................

G. Záverečné zhodnotenie a zdôvodnenie navrhovanej liečby

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................

H. Vyjadrenie hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre neurológiu 

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Dátum: ...............................       	                   Odtlačok pečiatky a podpis 

II.časť

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby sklerózy multiplex
po ....... roku liečby

	Avonex		Rebif  22	
	Betaferon		Rebif  44	
	Extavia 		Rebif 8,8/22	
	Copaxone		Tysabri	

A. Diagnóza – forma:

   Relaps-remitujúca    	   Sekundárne rogresívna	    Izolovaný klinický syndróm	

B. Priebeh ochorenia počas imunomodulačnej liečby

1.  Dátum začatia liečby:................................

2.  Priebeh ochorenia:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Ataky počas liečby (dátum, charakteristika):
                                              
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Počet atakov počas liečby:................................

4. Vedľajšie účinky:
                                     
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

C. Vyšetrenia

1. Neurostatus		
Dátum vyšetrenia:			
Funkčný systém	Charakteristika	Skóre	
Zrakové funkcie			
Kmeňové funkcie			
Pyramídové funkcie			
Cerebelárne funkcie			
Citlivosť			
Sfinktery			
Cerebrálne funkcie			
Pohyblivosť	
Chôdza bez pomoci alebo oddychu
  ≥ 100 m ale < 200 m                   ≥ 200 m ale < 300 m                      ≥ 300 m ale < 500 m

   ≥ 500 m ale nie neobmedzene                                      neobmedzená
 	
Chôdza s oporou (trvalá pomoc na vzdialenosť 100 m)
  jednostranná opora              metre: 
  obojstranná opora                metre:	
EDSS:			
Predchádzajúce vyšetrenie (dátum)		EDSS:		Progresia    áno        nie	

2. MRI*		
Dátum vyšetrenia:			
Zhodnotenie:

T2 lézie – počet:		                              Aktívne lézie (gadolínium)  – počet:		
T2 lézie      len supratentoriálne      len infratentoriálne       supra aj infratentoriálne	
T2 lézie       prevažne periventrikulárne             prevažne subkortikálne/kortikálne
                    periventrikulárne a subkortikálne/kortikálne	
Diseminácia v čase :  áno            nie	Barkhofove kritériá splnené:   áno     nie	
Predchádzajúce vyšetrenie (dátum): 		   Progresia nálezu:     áno        nie	

* priloží sa kópia nálezu 
3.  MxA proteín		
Dátum vyšetrenia:		Expresia mRNK MxA (číselný údaj)		

4.  Imunologické vyšetrenie		
Dátum vyšetrenia:			

D. Sprievodná liečba

1. liečba počas ataku

2. liečba počas remisie

E. Spôsobilosť pacienta pre liečbu  

Potvrdzujem, že .......................................................... (meno a priezvisko pacienta) je schopný plnej spolupráce počas liečby.
 
Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

F. Súhlas pacienta s liečbou

Súhlasím s navrhovanou liečbou  

Dátum a podpis pacienta:...............................

G. Záverečné zhodnotenie a zdôvodnenie navrhovanej liečby

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................

H. Vyjadrenie hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre neurológiu 

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Dátum: ...............................                               Odtlačok pečiatky a podpis 

Vzor č. 12

Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby gastrointestinálneho stromálneho tumoru
								              			
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	
   
          Dátum: ..............................
Liek:
 Glivec  L01XE01
 Sutent L01XE04

 Primárna liečba
 Liečba pacientov rezistentných na primárnu liečbu  
            Adjuvantná  liečba pacientov so stredným a vysokým rizikom recidívy

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:......................................... 
Dátum operácie:..............................................
 kompletná resekcia
 inkompletná resekcia

Štádium  ochorenia:
 neresekovateľný nádor
 metastázujúci nádor

Mutačná analýza
Výsledok:..............................................................................................................

Predchádzajúca liečba 
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

2.	 Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  ECOG WHO

3.	 Zobrazovacie metódy

  CT vyšetrenie
dátum:..............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  Iné vyšetrenie 
dátum:..............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	 Biochemické parametre

leukocyty	x109/l     	
hemoglobín	g/l                       	
trombocyty	x109/l	
bilirubín	μmol/l	
kreatinín	μmol/l	
AST	μkat/l	
ALT	μkat/l	
ALP	μkat/l	

5.	 Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
zvýšenie dávky
  ÁNO  
dôvod: .......................................................................................................................

6.	 Zhodnotenie efektivity liečby v prípade pokračovania liečby

po troch mesiacoch
 
popis...........................................................................................................................

po dlhšom období

popis..........................................................................................................................

 MRI
popis..........................................................................................................................

 PET
popis ..........................................................................................................................

7.	Typ navrhovanej liečby

 Glivec

dávkovanie: ....................................................................................................

 Sutent

dávkovanie: ....................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

Vzor č. 13
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
hepatocelulárneho karcinómu
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	
   
        Dátum: ..............................
Liek:
  Nexavar L01XE05

Liečba:
	 Primárne chirurgicky neliečiteľné ochorenie 
 Pokročilého ochorenie

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:...............................operácia ne/vhodná:............... dátum...................
TNM v čase diagnózy:..............................  typ:.................. stupeň: ..............................

Doterajšia liečba
 operácia
 chemoterapia 
 iné

Predchádzajúca liečba 
liekmi: ...................................................................................................................
dátum od – do: .....................................................................................................

Hodnota TNM v čase  indikovania  pokračovania 
biologickej liečby...........................................................          

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa
  Karnofsky
  PS

Ascites                                                                  Encefalopatia

 0                                                                          0
 reverzibilný                                                          mierna
 irevezibilný                                                          zreteľná

Rozsah postihnutia pečeňového parenchymu 
Child Pugh skóre
 trieda A
 trieda B
 trieda C

3.	Zobrazovacie metódy 

  RTG vyšetrenie hrudníka
dátum:     ............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  CT vyšetrenie hrudníka
dátum:     ............................  
výsledok:.................................................................................................................................................................................................................................................................

  RTG vyšetrenie brucha
dátum:      ............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

  MR vyšetrenie brucha 
dátum:      ............................  
výsledok:......................................................................................................................... ........................................................................................................................................

4.	Biochemické parametre

leukocyty	x109/l     	
hemoglobín	g/l                       	
trombocyty	x109/l	
Protrombínový čas INR	Sec	
bilirubín	μmol/l	
kreatinín	μmol/l	
AST	μkat/l	
ALT	μkat/l	
ALP	μkat/l	

5.	Údaje o doterajšej liečbe (v prípade pokračovania liečby)

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................
počet podaných cyklov:..................................
	
Redukcia dávky
  ÁNO  
dôvod: ..................................................................................
hodnota redukovanej dávky: ................................................
  NIE
6.	Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

   toxicita miernej intenzity, nezávažná  
   toxicita strednej intenzity, neohrozujúca pacienta          
   toxicita, ktorá bola  dôvodom na prerušenie liečby

Hladina AFP – norma /od...........do.........../

Pri začatí liečby........................................................./dátum.............
                      
Maximálny pokles počas liečby............. .................../dátum...............
                      
Posledné vyšetrenie............ ...................................../dátum...............

7.	Typ navrhovanej liečby

Nexavar
 monoterapia
 kombinácia      
s liekom:................................................................................................................

dávkovanie: 800 mg denne (2x400 mg)................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

Vzor č. 14

Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
 psoriázy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	
   
        Dátum: ..............................

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel (etanerceptum) L04AB01
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04
  Stelara (ustekinumabum) L04AC05
 
Údaje o pacientovi vyplnené ošetrujúcim lekárom centra:

Diagnóza: 
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku terapie: 

Doterajšia liečba (uvedie sa liek, začiatok liečby, koniec liečby, dôvod ukončenia)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

Anamnéza:						ÁNO	    		NIE

Rodinná anamnéza 
(aké ochorenie, dôsledok ochorenia)		 	

Malígne ochorenie:			 	  

TBC:						

Iné vážne ochorenie:				

Osobná anamnéza 				
(aké ochorenie, kedy zistené, liečba):

Lymfoproliferatívny proces:			

Iná malignita:					

Hematologické ochorenie:			

Závažné kardiovaskulárne ochorenie:           

Závažná infekčná choroba: 

Potvrdený kontakt s TBC			
za posledné tri mesiace: 

TBC (uvedie sa typ, lokalizácia)

Hepatitída:

Akékoľvek infekčné ochorenie	           	                                                       
v posledných troch mesiacoch:

Autoimunitné ochorenie:

Diabetes mellitus:	

Závažné neurologické ochorenie:

				
Vyšetrenia:
 
FW:	CRP:	HbsAg: 	AntiHIV: 	TPHA:	antiHCV:      
Pneumologické:
 
RTG hrudníka:
Quantiferon TB gold test:
Mantoux II:

Stomatologické vyšetrenie:

ORL vyšetrenie: 

Gynekologické a urologické vyšetrenie: 
 
Test na graviditu:		 
	Užívanie hormonálnej antikoncepcie, ak áno, aký prípravok:

Vyšetrenie prostaty: 

Hematologické parametre:
KO:					 Dif KO:				
Hb:	g/d	Neutrofily:	%  
Ht:	Eozinofily:	%                        
Ery:	x1012/l	Bazofily:	%	
Leu:	x109/l	Monocyty:	%	
Trmb:	x109/l	Lymfocyty:	%

Biochemické parametre:
glykémia:	mmol/l	bielkoviny celk.:	g/l	
celk.bilirubín:	umol/l	
AST:	ukat/l	urea:	mmol/l	
ALT:	ukat/l	kreatinín:	umol/l	           
ALP:	ukat/l	nátrium:	mmol/l          
GMT:		ukat/l	kálium:	mmol/l	                    

cholesterol celk.:	mmol/
TAG:	mmol/l
 
BMI:         
Výška/hmotnosť:

Moč chemicky a sediment:     pH:        Ery:	Leu:	valce:	baktérie:    
Hodnotenie psoriázy – PASI pred začiatkom liečby:	 	

Vyhlásenie pacienta, resp. zákonného zástupcu:
  
Meno  a priezvisko pacienta, resp. zákonného zástupcu:

Potvrdzujem, že som bol informovaný/á o účele povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov, rizikách odmietnutia poskytovanej starostlivosti ako i platných podmienkach ambulancie.

Dátum:................................	             Podpis pacienta:...........................................

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku:
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:...............................                       Podpis pacientky:........................................

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady: *)

   ..... bal. lieku Enbrel sol.inj. 4x0,5ml/25mg, kód  C 36753
   ..... bal. lieku Enbrel sol.inj. 4x1ml/50mg, kód  C 36757
   ..... bal. lieku Remicade plv. 1x100 mg kód C 02578
   ..... bal. lieku Humira plv.inj. 2x40mg/0,8 ml kód C40795
   ..... bal. lieku Stelara sol.inj. 0,5ml/45mg, kód C64792
 
potrebných na  ...........  mesiacov liečby.
 
Dátum:................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho lekára:..................................... 

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:
 
 ..................................................................................................................

Dátum:................................

Odtlačok pečiatky a podpis prednostu alebo primára odd.:

  *) nehodiace sa prečiarkne
II. časť

Pokračovanie liečby psoriazy liekom
  Enbrel (etanerceptum) L04AB01
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04
  Stelara (ustekinumabum) L04AC05
 
Údaje o pacientovi vypĺňané ošetrujúcim lekárom centra:

Meno a priezvisko pacienta:   
Adresa trvalého pobytu:	
Rodné číslo:						  
Diagnóza:	
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku terapie:          
Hmotnosť pacienta:	

Počet podaných dávok:      

 Hodnotenie psoriázy – PASI  v .....  mesiaci liečby:	 	
  
Dátum:  
a)	Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady: *)
 
   ..... bal. lieku Enbrel sol.inj. 4x0,5ml/25mg, kód  C 36753 
   ..... bal. lieku Enbrel sol.inj. 4x1ml/50mg, kód  C 36757 
   ..... bal. lieku Remicade plv. 1x100 mg kód C 02578
   ..... bal. lieku Humira sol.inj. 2x0,8 ml kód C40795
   ..... bal. lieku Stelara sol.inj. 0,5ml/45mg, kód C64792
potrebných na ....... mesiace liečby.

b)      Dátum a dôvod ukončenia:

    
Dátum:
Meno a priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára:         

  *) nehodiace sa prečiarkne
Vzor č. 15

Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby	
				
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

   
ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	
  
               Dátum: ..............................
I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom) 
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira(adalimumabum) L04AB04

Stručná osobná anamnéza (závažnejšie ochorenia): 

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

....................................................................................................................................... 

Anamnéza Crohnovej choroby
                   ulceróznej kolitídy:

1.	Čas stanovenia diagnózy:...................................................................................

2.	Vek pacienta v čase stanovenia diagnózy: .............. rokov

3.	Lokalizácia postihnutia:.........................................................................................................

............................................................................................................................

4.	Extraintestinálne manifestácie........................................................................................................

............................................................................................................................

Doterajšia liečba (ASA, kortikosteroidy, imunosupresíva): 

názov lieku:				trvanie liečby od:			do:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Súčasný nález pri gastroenterologickom vyšetrení:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Indikačné kritériá:								  ÁNO 	           NIE

 

 

1. Potvrdená diagnóza ochorenia 
    
2. Stredne ťažká až ťažká aktivita ochorenia napriek použitej liečbe

    kortikosteroidmi alebo imunosupresívami alebo fistulujúca forma 
    ochorenia nedostatočne odpovedajúca na konvenčnú terapiu
        
3.  Pacienti vo fertilnom veku sa zaväzujú používať adekvátnu 
     zábranu počatia (abstinencia, perorálna antikoncepcia, IUT, 
     sterilizácia) nepretržite počas liečby až do doby šiestich mesiacov 

 

     po skončení liečby, čo potvrdili podpisom.

Vylučujúce kritériá:								  ÁNO           NIE

1.	

 

Tehotenstvo, dojčenie, plánované tehotenstvo 
	do 1 a pol roka od začatia liečby 

2.	Akútna alebo latentná infekcia TBC

3.	

Závažné infekcie ako sepsa, hepatitída, pneumónia, 
pyelonefritída, abscesy v predchádzajúcich troch mesiacoch 
pred začatím liečby 

4.	Anamnéza oportúnnych infekcií ako herpes zoster, 
aktívnej cytomegalovírusovej infekcie, infekcie 

Pneumocystis carinii, infekcie atypickými mykobaktériami 
2 mesiace pred začatím liečby 

      
 5.	Pozitivita vyšetrenia anti – HIV

 6.	Pozitivita vyšetrenia HBsAg

 7.	

Anamnéza malígneho ochorenia v dobe piatich rokov 
	pred začatím liečby 

 8.	

Alkoholizmus pacienta s alkoholickým poškodením pečene

 9.	Drogová závislosť v predchádzajúcich šiestich mesiacoch 
	pred začatím liečby

Vyšetrenia pred zavedením biologickej liečby

FW:………..………………                CRP: ….............………….

Pneumologické vyšetrenie (vrátane rtg. snímky hrudníka, tuberkulínového testu, Quantiferonového testu). Nález sa priloží. 

KO:............ Hb:....….…  Htk:………….  Ery:………….Leu:………….Trombo:…...........	
hladina sérového železa FeS):……………………………………......…………………….

celkové bielkoviny:...................   albumíny:...........................  cholesterol:.....….......….

AST:……………ALT:…………GMT:………….. ALP:………………kreatinin:.................

moč chemicky a sediment:…………..............……………………………………………… 

výška:......................cm                      hmotnosť:.....................kg

Hodnota CDAI u dospelých, PCDAI u detí pri Crohnovej chorobe………………………………………………….

Mayo skóre (endoskopické) pri ulceróznej kolitíde.........................................................

Potvrdzujem, že pacient je schopný plnej spolupráce v priebehu liečby.

Podpis a odtlačok pečiatky navrhujúceho lekára:.................................................

Dátum: ..................................

Súhlasím s navrhovanou liečbou. V priebehu liečby a šiestich mesiacov po ukončení liečby sa zaväzujem používať primeranú antikoncepciu na zábranu počatia.

Podpis pacienta alebo jeho zákonného zástupcu: ....................................................

Dátum:......................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Pokračovanie liečby pri Crohnovej chorobe  
                                          Ulceroznej kolitíde 

po ............... mesiacoch
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira (adalimumabum) L04AB04

Meno a priezvisko pacienta:

Ošetrujúci gastroenterológ:

Adresa pacienta:                                                        Liečba začatá – dátum: 

Rodné číslo pacienta:                                                Hmotnosť pacienta: 

ZP pacienta:                                                                              

Súčasná medikácia:

Aktivita ochorenia:
pred začatím liečby
po .............. mesiacoch liečby

Hodnota CDAI u dospelých, PCDAI u detí pri Crohnovej chorobe…………………………………………………….

Mayo skóre (endoskopické) pri ulceroznej chorobe.......................................................

Súčasný nález pri gastroenterologickom vyšetrení:

           

odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára:                                                                               kód ošetrujúceho lekára:                          

Dátum:    

Vzor č. 16
 Zdravotná poisťovňa:
 Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
reumatoidnej artritídy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	
           
               Dátum: .............................
I.	 časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel(etanerceptum) L04AB01
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira(adalimumabum) L04AB04
  Mabthera (rituximabum) L01XC02
  Orencia(abaceptum) L04AA24
  RoActemra(tocilizumabum) L04AC07
  Cimzia (certolizumab) L04AB05
  Simponi (golimumab) L04AB06

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................
Diagnóza  RA:  (rtg. štádium,  začiatok, prítomnosť reumatoidného faktora, aktivita, 
      funkčný stav, alebo priebeh):

 	vpravo	vľavo	
 	bolesť	opuch	bolesť	opuch	
Rameno	 	 	 	 	
Lakeť	 	 	 	 	
Zápästie	 	 	 	 	
MCP I	 	 	 	 	
MCP II	 	 	 	 	
MCP III	 	 	 	 	
MCP IV	 	 	 	 	
MCP V	 	 	 	 	
PIP I	 	 	 	 	
PIP II	 	 	 	 	
PIP III	 	 	 	 	
PIP IV	 	 	 	 	
PIP V	 	 	 	 	
Koleno	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	
Celkovo	 	 	 	 	

VAS bolesti pacienta
-----------------------------------------------------------------------                         mm
žiadna                                                                  neznesiteľná

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia pacientom 
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia lekárom
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

únava za posledný týždeň   0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 
                                           ( 0 žiadna , 10 najväčšia predstaviteľná)

ranná stuhnutosť                  hod.             min. 

Počet bolestivých kĺbov:       
Počet opuchnutých kĺbov:                                              
VAS celkového hodnotenia aktivity pacientom - výsledok v mm:              
Vypočítané DAS28 skóre:                 
HAQ (priložený) hodnotenie:

Automatická kalkulácia DAS28 je dostupná na 
http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/DAS28calc.htm

Súhrn doterajšej bazálnej  liečby:

liek                     začiatok liečby              ukončenie liečby                dôvod ukončenia
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….

V prípade žiadosti o liečbu Mabtherou (rituximabum) alebo Orenciou (abaceptum) predchádzajúca anti-TNF liečba:

Liek                     začiatok liečby              ukončenie liečby                dôvod ukončenia
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………
Súčasná  medikamentózna  liečba     

Liek                                 začiatok liečby                                                                                                                                        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………….……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….

Vyšetrenia pred zavedením biologickej liečby

FW:………..………………                CRP: ……………….

Pneumologické vyšetrenie (vrátane rtg. snímky hrudníka, tuberkulínového testu, Quantiferonového testu. V prípade liečby Mabtherou (rituximabum) a Orenciou (abaceptum) nie je potrebné, ak bol pacient predtým liečený TNF inhibítorom) 

Anti HIV:………………. HBsAg:……………………anti-HCV……………..………

KO:  Hb:…………  Htk:………….  Ery:…………….Leu:…………….Trombo:…..	

Dif. KO:          Mono…………… Lymfo…………… Granulocyty ………………… 

ANA:  ………anti DNA:…………celkové bielkoviny.................albumíny.............

AST:……………ALT:…………GMT:………….. ALP:………………kreatinin........

moč chemicky a sediment:…………………………………………………………… 

výška:............................cm                     hmotnosť:...............................kg

RTG snímky ruky AP, nohy AP: 
                                                                                                                     
Vyhlásenie lekára:
Vyhlasujem, že som vykonal poučenie pacienta o predpokladanom prínose  biologickej liečby, o spôsobe jeho podávania  a o možných nežiaducich účinkoch lieku.

Dátum:................................                            Podpis:...................................

Súhlas pacienta s liečbou:

Súhlasím s navrhovanou liečbou

Dátum:................................                            Podpis pacienta:...................................

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku: 
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:................................                            Podpis pacientky:...................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Pokračovanie liečby pri  reumatoidnej artritíde liekom
  Enbrel(etanerceptum) L04AB01
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira(adalimumabum) L04AB04
  Mabthera (rituximabum) L01XC02
  Orencia(abaceptum) L04AA24
  RoActemra(tocilizumabum) L04AC07
  Cimzia (certolizumab) L04AB05
  Simponi (golimumab) L04AB06

Meno a priezvisko pacienta:           

Ošetrujúci reumatológ:

Adresa trvalého pobytu pacienta:                                       

Rodné číslo pacienta:                                       Hmotnosť pacienta: 

ZP pacienta:                                                      Liečba začatá – dátum:              

Súčasná medikácia:

Aktivita ochorenia:
pred začatím liečby
po............. mesiacoch liečby

Počet bolestivých kĺbov (0-28):

Počet opuchnutých kĺbov (0-28):                                               

FW:                                                                                                   

VAS podľa pacienta:                                                                         

DAS28 skóre: 
  
Zmena DAS28 od začiatku liečby:                                                                                  

Terapeutická odpoveď podľa EULAR:            dobrá           priemerná               žiadna
                                                                  
Hodnotenie lekára k dávke a intervalu podávania:         účinná            eúčinná

Nežiaduce účinky liečby:                 nie                     áno   

Záver:          Odporúčam pokračovanie liečby              po              preparátom  

                       Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Ukončenie liečby dátum:

Dátum:    

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára:         
Kód ošetrujúceho lekára                          

Vzor č. 17

Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
psoriatickej artritídy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

           Dátum: ..............................

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel(etanerceptum) L04AA11
  Remicade (infliximabum) L04AA12
  Humira(adalimumabum) L04AA17
  Simponi (golimumab) L04AB06

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

Diagnóza  PsA:  (rtg štádium,  začiatok, forma kĺbového postihnutia – oligoartritída, 
                            monoartritída, polyartritída, sakroilitída, spondylopatia, prítomnosť
                            reumatoidného faktora, aktivita, funkčný stav, prípadne priebeh):

 	vpravo	vľavo	
 	bolesť	opuch	Bolesť	opuch	
Rameno	 	 	 	 	
Lakeť	 	 	 	 	
Zápästie	 	 	 	 	
MCP I	 	 	 	 	
MCP II	 	 	 	 	
MCP III	 	 	 	 	
MCP IV	 	 	 	 	
MCP V	 	 	 	 	
PIP I	 	 	 	 	
PIP II	 	 	 	 	
PIP III	 	 	 	 	
PIP IV	 	 	 	 	
PIP V	 	 	 	 	
Koleno	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	
Celkovo	 	 	 	 	

VAS bolesti pacienta
-----------------------------------------------------------------------                         mm
žiadna                                                                  neznesiteľná

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia pacientom 
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

VAS: Celkové hodnotenie  aktivity ochorenia lekárom
------------------------------------------------------------------------                        mm
žiadna                                                                 najvýraznejšia

únava za posledný týždeň   0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 
                                           ( 0 žiadna , 10 najväčšia predstaviteľná)

ranná stuhnutosť                  hod.             min. 
Počet bolestivých kĺbov:       
Počet opuchnutých kĺbov:                                          
VAS celkového hodnotenia aktivity pacientom - výsledok v mm:              
Vypočítané DAS28 skóre:                 
Kožné postihnutie:         neprítomné           prítomné

HAQ (priložený)  hodnotenie:

Automatická kalkulácia DAS28 je dostupná na 
http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/DAS28calc.htm

Súhrn doterajšej bazálnej  liečby:

Liek                     začiatok liečby              ukončenie liečby                dôvod ukončenia
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….

Súčasná  medikamentózna  liečba     

Liek                      začiatok liečby                                                                                                                                        …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………….……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………….
Vyšetrenia pred zavedením biologickej liečby

FW:………..………………                CRP: ……………….
Pneumologické vyšetrenie (včítane rtg snímky hrudníka, tuberkulínového testu, Quantiferonového testu )

Anti HIV:………………. HBsAg:……………………anti-HCV……….....……….……

KO:  Hb:…………  Htk:………….  Ery:…………….Leu:…………….Trombo:….....	

Dif. KO:          Mono…………… Lymfo…………… Granulocyty ………....………… 

ANA:  ………anti DNA:…………celkové bielkoviny.................albumíny................

AST:……………ALT:…………GMT:………….. ALP:………………kreatinin...........

moč chemicky a sediment:…………………………………………………………....… 

výška:...............................cm                      hmotnosť:..............................kg

RTG snímky ruky AP, nohy AP
                                                                                                          
Vyhlásenie lekára:
Vyhlasujem, že som poučil pacienta o predpokladanom prínose  biologickej liečby, o spôsobe jeho podávania a o možných nežiadúcich účinkoch lieku.
Dátum: ...............................                                    Podpis:................................
Informovaný súhlas pacienta:
Súhlasím s navrhovanou liečbou. 
V priebehu liečby budem informovať lekára o každej zmene v zdravotnom stave, ako aj o každej hospitalizácii, aj zdanlivo nesúvisiacej s ochorením.

Dátum: ...............................                                Podpis pacienta:................................

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku: 
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatiu.

Dátum: ...............................                                    Podpis:................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................
II. časť

Pokračovanie liečby pri  psoriatickej artritíde liekom
  Enbrel(etanerceptum) L04AA11
  Remicade (infliximabum) L04AA12
  Humira(adalimumabum) L04AA17
  Simponi (golimumab) L04AB06

Meno a priezvisko pacienta:                              

Ošetrujúci reumatológ:

Adresa trvalého pobytu pacienta:                                  

Rodné číslo pacienta:                                        Hmotnosť pacienta: 

ZP pacienta:                                             	Liečba začatá – dátum: 
                                                       
Súčasná medikácia:

Aktivita ochorenia:
pred začatím liečby        
po............. mesiacoch liečby

Počet bolestivých kĺbov (0-28):

Počet opuchnutých kĺbov (0-28):                                               

FW:                                                                                                  

VAS podľa pacienta:                                                                         

DAS skóre:                                                                                     

Kožné prejavy:          neprítomné                        prítomné               zlepšené
                                                                                                         nezmenené
                                                                                                         zhoršené      
 
Terapeutická účinnosť podľa EULAR:               dobrá   priemerné               žiadna

Hodnotenie lekára k dávke a intervalu podávania:        účinná          neúčinná
         
Nežiaduce účinky liečby:                 nie                     áno 

Záver:        Odporúčam pokračovanie liečby                po              preparátom  

                     Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Ukončenie liečby - dátum:

Dátum:    

                                                             odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára                   
                                                             kód ošetrujúceho lekára                          

Vzor č. 18

Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
juvenilnej idiopatickej artritídy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

              Dátum: ..............................
I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel (etanerceptum) L04AB01
  Humira(adalimumabum) L04AB04

Diagnóza:......................................................................................................................
Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................
Objektívne parametre pre začatie biologickej  liečby u pacienta s JIA (Cor set  kritériá)
	na začiatku liečby	
počet aktívnych kĺbov		
počet kĺbov s obmedzením funkcie alebo jej stratou		
VAS  hodnotenia stavu lekárom		
VAS hodnotenia stavu rodičom alebo pacientom		
Dotazník funkčného stavu (CHAQ)
(4-škálová stupnica hodnotenia od O-najlepšie až 3)		
FW		
CRP		

Meno a priezvisko pacienta:		    Rodné číslo:		            Dátum:

Vyšetrované kĺby                               

Kĺb	Vpravo	Vľavo	
	Opuch	Bolesť	obm. pohybu	opuch	bolesť	obm. pohybu	
Temp. man.							
SC							
Acro clav.							
Rameno							
Lakeť							
Zápästie							
MCP 1							
MCP 2							
MCP 3							
MCP 4							
MCP 5							
PIP  1							
PIP  2   							
PIP  3							
PIP  4							
PIP 5							
DIP 2							
DIP 3							
DIP 4							
DIP 5							
Bedrový kĺb  nie opuch							
Koleno							
Členok							
Subt. kĺb   nie opuch							
Tarsál. kĺb							
MTP 1							
MTP 2							
MTP 3							
MTP 4							
MTP 5							
PIP 1							
PIP 2							
PIP 3							
PIP 4							
PIP 5							
SI-kĺb							
Lumbar. chrbtica							
Hrudná chrbtica							
Krčná  chrbtica							
Spolu:							

VAS hodnotenia lekárom 

VAS hodnotenia zákonným zástupcom dieťaťa       
 
Súhrn doterajšej medikamentóznej liečby:
(Uvedie sa liek, začiatok liečby, koniec liečby, dôvod ukončenia)

DOTAZNÍK PRED anti-TNF liečbou
1.	Závažné ochorenie v rodine vrátane tbc:
2.	Infekčné choroby vrátane varicella:
3.	Stav očkovania:
4.   Menarché:				dátum poslednej menštruácie:

Výška:                        	Hmotnosť:               	Tanner score:        M            P	

Pneumologické vyšetrenie (vrátane Mantoux II a Quantiferon a RTG hrudníka):

Anti HIV:                                           anti-HCV:                                   HBsAg:

CRP:             	FW:	

Hematologické parametre:

KO:	Hb:	Ht:	Ery:	Leu:	Tro:	

Dif. KO:	

Neutrofily:	Eozinofily:	Bazofily:	
Monocyty:	Lymfocyty:		

ANA:	anti DNA:	

IgG	IgA	IgM	

Biochemické parametre:

celk. bielk:	urea:	kreat:	albumín:		
AST:	ALT:	GMT:	ALP:	celk. bilirub:	
Na:	K:	Ca:			
Glyk:_	cholesterol:		CIK		

Moč chemicky a sediment: 

Vyhlásenie lekára:
Vyhlasujem, že som poučil pacienta o možnom prínose liečby etanerceptom,               o spôsobe jeho podávania a o možných nežiaducich účinkoch lieku v tomto rozsahu:

Dátum:                                                                        Podpis:

Súhlas pacienta s liečbou:
Súhlasím s navrhovanou liečbou.

Dátum:                                                                       Podpis pacienta:

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku: 
Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatiu.

Dátum:                                                                      Podpis pacientky:

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Pokračovanie liečby pri  juvenilnej  idiopatickej artritíde liekom
  Enbrel(etanerceptum) L04AB01
  Humira(adalimumabum) L04AB04

meno a priezvisko pacienta:

ošetrujúci reumatológ:

rodné číslo:

ZP pacienta:                                      hmotnosť pacienta:

Počet balení  žiadaných na rok liečby:

Dávkovanie:

Hodnotenie aktivity choroby podľa Core Setu
(Arthritis  Rheumatism.1997,40,7, s.1202-1209).

                                                    Na začiatku liečby           Po ....  mesiacoch liečby

Počet aktívnych kĺbov			
Počet kĺbov s obm. funkcie			
VAS hodnotenia lekárom			
VAS hodnotenia rodičom			
CHAQ			
FW			
CRP			

Hodnotenie liečby  rodičom (pacientom)

•	veľmi dobrá            
•	dobrá
•	priemerná
•	nedostatočná

Hodnotenie lekárom podľa Core Setu

•	účinná
•	čiastočný efekt
•	neúčinná

Výskyt nežiaducich účinkov liečby
   Áno                    Nie 

Záver:  Odporúčam pokračovať v liečbe   po ...... mes.

            Neodporúčam pokračovať v liečbe –dôvod.

Ukončenie liečby dátum:

Dátum:         

                                 

odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára       
                                                   kód ošetrujúceho lekára   

Vzor č. 19
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
ankylozujúcej spondylitídy
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

             Dátum: ..............................

I.časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom (vyplnené indikujúcim lekárom)
  Enbrel(etanerceptum) L04AB01
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira(adalimumabum) L04AB04
  Simponi(golimumab) L04AB06
Aktivita AS

Diagnóza AS (rtg. štádium, funkčné postihnutie, aktivita ochorenia, periférne postihnutie, orgánové postihnutie, začiatok ochorenia, komplikácie):

................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
Vyhodnotenie aktivity ochorenia na dotazníku BASDAI :  ____________
Hodnota BASDAI > 4 indikuje vysokú aktivitu AS vhodnú na biologickú liečbu.   
Počet bolestivých kĺbov: .......................               Schober: ................ cm 
Počet opuchnutých kĺbov: ....................                Dychové exkurzie: ................ cm 
Počet entezitíd: .....................
Celkové hodnotenie aktivity ochorenia pacientom
      žiadna                                                                                                      vysoká 
Celkové hodnotenie aktivity ochorenia lekárom
      žiadna                                                                                                      vysoká

Súhrn doterajšej a súčasnej medikamentóznej liečby: 
Uvedie sa liek, začiatok liečby, koniec liečby a dôvod ukončenia 

Liek                     začiatok liečby               ukončenie liečby                dôvod ukončenia

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................  

BASDAI

Týmto dotazníkom máme záujem zistiť aktivitu Vášho ochorenia, ktorá pozostáva z celkovej slabosti, únavy, bolesti a rannej stuhnutosti v uplynulom týždni.

6  8

Pri každej nasledujúcej otázke, na stupnici od 0 do 10 sa označí okienko, ktoré najlepšie vystihuje Vašu odpoveď (napr.             ). 

1)	Ako by ste označili celkovú slabosť alebo únavu, ktorú ste pocítili v uplynulom týždni? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

             ŽIADNA                                                                                           	                                                    VEĽMI VÁŽNA              
2)	Ako by ste označili celkovú bolesť chrbtice a bedrových kĺbov, ktorú ste mali v uplynulom týždni? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

           ŽIADNA                                                                                           	                                                    VEĽMI VÁŽNA              
3)	Ako by ste označili celkovú bolesť alebo opuch ostatných kĺbov (iných než chrbtice a bedrových kĺbov) v uplynulom týždni? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

           ŽIADNA                                                                                           	                                                    VEĽMI VÁŽNA              
4)	Ako by ste označili celkovú bolesť šľachových úponov alebo iných častí tela na dotyk alebo tlak v uplynulom týždni?

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

           ŽIADNA                                                                                           	                                                    VEĽMI VÁŽNA              
5)	Ako by ste označili intenzitu rannej stuhnutosti v uplynulom týždni?

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

           ŽIADNA                                                                                           	                                                    VEĽMI VÁŽNA
6)	Ako dlho trvá ranná stuhnutosť od ranného prebudenia v uplynulom týždni?  

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

  0 hod.                     ½ hod.                   1 hod.                     ¾ hod.                  ≥ 2 hod.                                         

Výsledok BASDAI (priemer):  ____________ 

BASFI
Týmto dotazníkom máme záujem zistiť stupeň funkčného postihnutia u Vášho ochorenia v uplynulom týždni.

6

Pri každej nasledujúcej otázke, na stupnici od 0 do 10 sa označí okienko, ktoré najlepšie vystihuje Vašu odpoveď (napr.             ). 

1)	Ste schopný(á) si obliecť ponožky alebo pančucháče bez pomoci?

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
2)	Ste schopný(á) sa zohnúť v páse a zdvihnúť zo zeme pero bez pomoci? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
3)	Ste schopný(á) dočiahnuť na poličku nad Vašou hlavou bez pomoci? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
4)	Ste schopný(á) vstať zo stoličky bez opierok, bez použitia rúk alebo inej pomoci?

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
5)	Ste schopný(á) postaviť sa bez pomoci zo zeme z polohy na chrbte?  

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
6)	Ste schopný(á) stáť bez podpory po dobu 10. minút bez problémov? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
7)	Ste schopný(á) zdolať 10-12 schodov bez použitia barle alebo paličky (jedna noha - jeden schod)? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
8)	Ste schopný(á) pozrieť sa za/na Vaše rameno bez otočenia tela (otočenie krku)?

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

          	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              
9)	Ste schopný(á) robiť fyzicky namáhavú prácu (napr. cvičenie, domáce práce, práca v záhradke)?

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              

10)	 Ste schopný(á) robiť celodennú prácu doma alebo v zamestnaní? 

5

4

3

2

6

7

8

9

10

1

0

       	            BEZ ŤAŽKOSTÍ                                                                                                         NESCHOPNÝ/Á              

Výsledok BASFI (priemer): _____________

Vyšetrenia pred zavedením biologickej liečby: 

FW: ...........................             CRP: .........................

Pneumologické vyšetrenie (vrátane rtg. hrudníka, tuberkulínového testu alebo iných vyšetrení napr. quantiferonového testu):  ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

Hematologické parametre:
HGB:...................   Htk:...............   Ery: .................   Leu:.................  Tromb: ...............
Dif.KO:................   Mono:...................    Lymfo:................   Granulocyty: .....................

Biochemické parametre: 
Urea:...............  Kreatinín:................. Celkové bielkoviny: ............   Albumín: ..............
AST.................  ALT........................   GMT ..................................   ALP ................... Natrium.................. Kalium ....................

moč chemicky a sediment: ........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................

ANA: .........................    anti-dsDNA:............................ 

Anti-HIV :......................       HbsAg: ........................        anti-HCV: .............................

výška: .............. cm      váha: ............... kg 

Vyhlásenie lekára: 
Vyhlasujem, že som vykonal poučenie pacienta o predpokladanom prínose biologickej liečby, o spôsobe podávania biologického preparátu a možných nežiadúcich účinkoch liečby. 

Dátum:                                                               Podpis a odtlačok pečiatky:   

Súhlas pacienta s liečbou:
Súhlasím s navrhovanou liečbou.

Dátum:                                                                  Podpis pacienta:

Vyhlásenie pacientky vo fertilnom veku: 

Vyhlasujem, že počas liečby budem dodržiavať adekvátne opatrenia na zabránenie počatia.

Dátum:                                                                    Podpis pacientky: 

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: ...............................

II. časť

Pokračovanie liečby pri ankylozujúcej spondylitíde liekom
  Enbrel(etanerceptum) L04AB01
  Remicade (infliximabum) L04AB02
  Humira(adalimumabum) L04AB04
  Simponi(golimumab) L04AB06

Meno a priezvisko pacienta:			       

Ošetrujúci reumatológ:

Adresa trvalého pobytu pacienta:					

Rodné číslo pacienta:					ZP pacienta:					
Začatá liečba – dátum:                                                 Hmotnosť pacienta:

Súčasná medikácia:		
 
Aktivita ochorenia			         pred začatím liečby     po..... mesiacoch liečby

BASDAI	

FW

CRP

Hodnotenie aktivity AS pacientom (VAŠ)                                         

Hodnotenie aktivity AS lekárom (VAŠ)                                                  

Hodnotenie liečby pacientom:

	veľmi dobrá		          dobrá		           priemerná	nedostatočná

Nežiaduce účinky liečby: 		 nie				          áno

Záver:   	Odporúčam pokračovanie liečby .................. po ............ mesiacoch
	           Neodporúčam pokračovanie liečby – dôvod:

Dátum:
 odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára                  
 kód ošetrujúceho lekára                          

Vzor č. 20
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
chronickej lymfoblastovej leukémie (CLL) 
a Non Hodgkinovho lymfómu (NHL)

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

                  Dátum: ..............................

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby

 MabThera (rituximab)100mg L01XC02
 MabThera (rituximab) 500mg L01XC02

Liečba:

 indukčná liečba (1. línia) 				 monoterapia
 relaps ochorenia 				 kombinácia  s: ..............................
línia: ..................................
 udržiavacia liečba 

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH:

 C 82.    Folikulový lymfóm
 C83.     Difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm
 C 91.1  Chronická lymfocytová leukémia

Štádium ochorenia v čase indikovania liečby:

Ann Arbor: 		
 I. štádium		
 II. štádium 				
 III. štádium	
 IV. štádium 	
	
Binet:
 A
 B
 C

2.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta

Skóre podľa:
  ECOG WHO ..............................................

3.	Doplňujúce informácie
................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady:

.......... balení lieku Mabthera 100 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   L01XC02, kód 59839

.......... balení lieku Mabthera 500 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   L01XC02, kód 46130

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II. časť

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom

 MabThera (rituximab)100mg L01XC02
 MabThera (rituximab) 500mg L01XC02

Vyplní ošetrujúci lekár:

Meno a priezvisko pacienta:
Dátum začiatku liečby:

Diagnóza:
 C 82.    Folikulárny lymfóm
 C83.     Difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm
 C 91.1  Chronická lymfocytová leukémia

Liečba:
 indukčná liečba (1. línia)			 monoterapia
 relaps ochorenia 			 kombinácia  s: ....................................
línia: ....................................
 udržiavacia liečba 

1.    Údaje o doterajšej liečbe v prípade pokračovania liečby

dátum začatia liečby:......................................
v dávke:..........................................................				
počet podaných dávok:..................................

2.    Zhodnotenie efektivity súčasnej liečby v prípade pokračovania liečby

 kompletná remisia ochorenia (CR)
 parciálna remisia ochorenia (PR)
 stabilizácia ochorenia (SD)
 progresia ochorenia (PD)

3.    Doplňujúce informácie

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady:

.......... balení lieku Mabthera 100 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   L01XC02, kód 59839

.......... balení lieku Mabthera 500 mg (10 mg/ml) infúzny koncentrát, ATC   L01XC02, kód 46130

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

Vzor č. 21

Zdravotná poisťovňa:
Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby chronickej myelocytovej leukémie

Terapia:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

kód lekára:	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: 

kód PZS: 
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa: 
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára: 

kód lekára: 
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: 

kód PZS: 	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa: 
	
Meno a priezvisko pacienta: 	
Rodné číslo: 	
Adresa trvalého pobytu: 

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: C 92.1
slovom: Chronická myelocytová leukémia	
   
          Dátum: 

Liek:

 Tasigna  L01XE06
 Sprycel   L01XE08
 Glivec     L01XE01

 Primárna liečba
 Liečba pacientov rezistentných na primárnu liečbu  

1.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH C 92.1
Slovom: Chronická myelocytová leukémia
Dátum diagnózy: 

2.	Štádium ochorenia

 Chronická fáza CML
 Akcelerovaná fáza CML
 Blastická fáza CML

3.	Doterajšia liečba 

dátum začatia liečby: 
línia/liek/dávka: 
efekt, odpoveď na liečbu: 

 KHR = kompletná hematologická remisia 
 KCgR = kompletná cytogenetická remisia 
 PCgO = parciálna cytogenetická odpoveď
 McgO = malá cytogenetická odpoveď
 PH = progresia hematologická
 REL Cg/ M = relaps cytogenetický/ molekulový
 KMR = kompletná molekulová remisia
 VMR = veľká molekulová remisia

4.	
Vyšetrenia

KO (v čase začatia liečby/zmeny štádia ochorenia, inak 1x ročne)
Le	x109/l     	
Hb	g/l                       	
Tr	x109/l	

Cytológia kostnej drene (v čase začatia liečby/zmeny štádia ochorenia,
 inak 1x ročne)
počet vyšetrených buniek		
% myeloblastov v KD		

Cytogenetické vyšetrenie (v čase začatia liečby/zmeny štádia ochorenia,
 inak 1x ročne)
počet mitóz/počet Ph pozit mitóz (% Ph+)		
FISH bcr/abl pozit	%	
PCR bcr/abl (pozit/negat)		

5.  Typ navrhovanej liečby

 Glivec
dávkovanie: 
dôvod: 

 Tasigna
dávkovanie: 
dôvod: 

 Sprycel
dávkovanie: 
dôvod: 

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: 

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára: 

Dátum: 

Vzor č. 22

Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
Mnohopočetného myelómu
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: C 90.0
slovom: mnohopočetný myelóm	
   
         Dátum: ..............................
I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom

  Velcade (bortezomib) L01XX32, 1.línia liečby
  Velcade (bortezomib) L01XX32, liečba relapsu
  Revlimid (lenalidomid) L04AX04, liečba relapsu  

Vyplní sa ošetrujúcim lekárom:

Diagnóza: mnohopočetný myelóm
Dátum stanovenia diagnózy:  
Dátum začiatku liečby: 

Doterajšia liečba (v prípade liečby relapsu MM):

Predchádzajúca liečba 1. línie (typ, dátum od – do, liečebná odpoveď):

Liečba 2. línie (typ, dátum od – do, liečebná odpoveď):

Ďalšie línie liečby: (typ, dátum od – do, liečebná odpoveď)

Stav pacienta v čase návrhu (dátum): 
Bola zaznamenaná progresia ochorenia?		áno /  nie	
Karnofského skóre(%):
Popis progresie ochorenia pacienta:

Monoklonálny Ig (MIG):  typ					 
a)     Paraproteín v sére		g/l		   
   Paraproteín v moči			 
b)     Cytológia kostnej drene: 	- počet vyšetrených buniek	
- % plazmocytov	
c)     Kostné ložiská: 
d)     Zväčšenie plazmocytómu od poslednej liečby:	áno /  nie
e)     Vznik nádorovej hyperkalcémie:			áno /  nie

Hematologické parametre:		Biochemické parametre:
KO:					kreatinín:		umol/l		HbsAg:  negat / pozit
Hb:	g/l		LDH:			ukat/l		HIV:	  negat / pozit
Le:	x109/l		bielkoviny celk.:	g/l		HCV:	  negat / pozit
Tr:	x109/l		kalcium:		mmol/l
Neu		x109/l			B2M:			mg/l

Periférna polyneuropatia (diagnostikovaná neurológom): ......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Meno a priezvisko neurológa: ........................................

Dátum vyšetrenia: ..........................................................

Žiadam o schválenie predpísania a úhrady

   ........ bal. lieku Velcade plv. inj. 1x3,5 mg, ATC L01XX32, kód 40531 na 1.líniu liečby
(4 cykly v dávkovaní: deň 1,4,8,11,22,25,29,32 +  5 cyklov v dávkovaní: deň 1,8,22,29)

   ........ bal. lieku Velcade plv. inj. 1x3,5 mg, ATC L01XX32, kód 40531 na liečbu relapsu
(8 cyklov v dávkovaní: deň 1,4,8,11) 

   ........ bal. lieku Revlimid tvrdé capsuly, 21x ..... mg, ATC L04AX04, kód 4353 .... na liečbu relapsu
(8 cyklov v dávkovaní: deň 1-21) 

Odtlačok pečiatky, kód a podpis ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Odtlačok pečiatky, kód a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: ................................

II. časť

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom

  Velcade (bortezomib) L01XX32
  Revlimid (lenalidomid) L04AX04, liečba relapsu  

Diagnóza: C 90.0 mnohopočetný myelóm

Meno a priezvisko pacienta:   
Dátum začiatku liečby:          
Línia liečby: 		  1.línia liečby	  liečba relapsu
Počet doposiaľ podaných cyklov:  ..........    
Doposiaľ dosiahnutý efekt liečby v zmysle kritérií EBMT :	
1.	= kompletná odpoveď
2.	= parciálna odpoveď
3.	= minimálna odpoveď
4.	= stabilné ochorenie
5.	= progresia
Zdôvodnenie pokračovania liečby:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Žiadam o pokračovanie schválenia predpísania a úhrady:

   ........ bal. lieku Velcade plv. inj. 1x3,5 mg, ATC L01XX32, kód 40531

   ........ bal. lieku Revlimid tvrdé capsuly, 21x ..... mg, ATC L04AX04, kód 4353 .... 

Odtlačok pečiatky a podpis ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Vzor č. 23
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:
                               PROTOKOL
na zaradenie do imunoprofylaxie RSV infekcie
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku 1:
ŠÚKL kód lieku 2:	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku + doplnok 1: 
Názov lieku + doplnok 2:	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	

	 Dátum: ..............................

Synagis je indikovaný na prevenciu závažného ochorenia dolných dýchacích ciest vyžadujúceho hospitalizáciu, ktoré je vyvolané respiračným syncyciálnym vírusom (RSV) u detí s vysokým rizikom ochorenia RSV:

  Neonatologická indikácia:
deti, ktoré sa narodili v 35. týždni gravidity alebo skôr a na začiatku sezóny RSV sú mladšie ako šesť mesiacov;

  Pneumologická indikácia:
deti do dvoch rokov, u ktorých bola v posledných šiestich mesiacoch potrebná liečba bronchopulmonálnej dysplázie;

  Kardiologická indikácia:
deti do dvoch rokov s hemodynamicky signifikantným vrodeným srdcovým ochorením 

Stručná osobná anamnéza:

1)    Pridružené komplikácie

a)	v novorodeneckom období:

1. IRDS/HMD:

2.	Podporná ventilácia a O2 liečba ( počet dní , FiO2 ):

3.	PNO: 

4.	Sepsa:

5.	DAB:

6.	Respiračné infekcie:

7.	Rtg hrudníka na OPN (ak bol realizovaný):

8.	Iné:

b)	počas realizácie riešenia VCHS:

1. Kardiálna dekompenzácia:

2.	Sepsa:

3.	Infekcie:

4.	KPCR:

5.	MOD:

6.	Iné:

Iné rizikové faktory (dvojičky, trojičky..., starší súrodenec navštevujúci kolektív, pridružená komorbidita... ):

2)	Laboratórne nálezy :

a) Rtg. nálezy (eventuálne HRCT  vyšetrenie pľúc):

b) ABR eventuálne sat. O2:

c) Kardiologické nálezy:

d) EKG:

e) ECHO:

f) Katetrizácia s hemodynamikou:

g) Iné:

3)	Celkový klinický stav: 

4)	Doterajšia liečba:

5)	Hmotnosť pacienta na začiatku imunoprofylaxie:

6)	Predpokladaný nárast hmotnosti pacienta v priebehu imunoprofylaxie:

7)	Požadovaný počet balení a sily:

ATC		kód ŠÚKL	názov a balenie		

(1)	J06BB16	02106		Synagis plv inj 1x50 mg+sol
(2)	J06BB16	02143		Synagis plv inj 1x100 mg+sol	

	október	november	december	január	február	marec	apríl	
Počet (1)								
Počet (2)								

Potvrdzujem, že pacient spĺňa požadované indikačné kritériá na zaradenie pre imunoprofylaxiu liekom SYNAGIS.

Dátum:						Podpis a odtlačok pečiatky
navrhujúceho lekára 

Stanovisko lekára indikujúceho pracoviska :

Dátum :						Podpis a odtlačok pečiatky
        	        indikujúceho lekára 

Vzor č. 24
Zdravotná poisťovňa:
Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
hyperfenylalaninémie
								
Liečba:					
 začatie liečby  
 stanovenie odpovede na liečbu a pokračovanie liečby
			
Meno, priezvisko a špecializácia ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:
	
ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

                   Dátum: .............................

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom

	Kuvan	

A. Diagnóza – forma:

   Fenylketonúria  	   Deficit BH4 (tetrahydrobiopterínu)	

B. Doterajší priebeh ochorenia

1. Dátum stanovenia diagnózy: 
2. Hladina fenylalanínu pred liečbou (µmol/l):

C. Zhodnotenie a zdôvodnenie navrhovanej liečby

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................

D. Spôsobilosť pacienta pre liečbu  

Potvrdzujem, že .......................................... je schopný plnej spolupráce počas liečby.

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / indikujúceho lekára:

Dátum: ...............................

E. Súhlas pacienta/zákonného zástupcu s liečbou

Súhlasím s navrhovanou liečbou.  

Podpis pacienta alebo zákonného zástupcu: ........................................ 	

Dátum: ...............................

	
II. časť

Stanovenie odpovede na liečbu a žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom

A. Vyšetrenia – stanovenie odpovede na liečbu

Laboratórne vyšetrenie	Pred liečbou	1. týždeň
Dávka 10mg/kg/deň	2. týždeň
Dávka 15 mg/kg/deň	3. týždeň
Dávka 20 mg/kg/deň	4. týždeň
Dávka 20 mg/kg/deň	Dosiahnutie cieľových hodnôt pre daný vek (áno/nie)	≥ 30 % zníženie hladín fenylalanínu v sére (áno/nie)	
Hladina fenylalanínu (μmol/l)								
 
Ak sa dosiahnu cieľové hodnoty, nie je nutné pokračovať vo vstupnom vyšetrení. Dostatočná odpoveď je ≥30 percentné zníženie krvných hladín fenylalanínu oproti hodnotám pred liečbou alebo dosiahnutie cieľových hodnôt stanovených lekárom (4 – 6 rokov 120 – 360 μmol/l, 7 – 12 rokov       120 – 360 μmol/l, 13 – 15 rokov 120 – 500 μmol/l, 16 – 18 rokov 120 – 700 μmol/l, nad 18 rokov     120 – 900 μmol/l).

Stanovenie konečnej dávky pre pacienta ( mg/kg/deň ):................................................
alebo
Ukončenie liečby ( pri nedosiahnutí požadovaných terapeutických krvných hladín fenylalanínu  po 4-týždňovej liečbe): ..................................................................

Žiadam o schválenie predpísania a úhradu:

......balení lieku Kuvan tbl. sol. .......(ŠÚKL kód........), potrebných na .......mesiace liečby

Dátum: ...............................                 Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára

Vzor č. 25

Zdravotná poisťovňa:
Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby hereditárneho angioedému

Liečba					
 začatie liečby				
 ukončenie liečby

Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku: 	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................

I.časť

Žiadosť o súhlas s liečbou liekom   FIRAZYR (icatibantum)

Diagnóza: Hereditárny angioedém

Dátum stanovenia diagnózy:.........................................................................................

Kritériá diagnózy pre indikáciu liečby:

Anamnéza: 
  opakované nealergické opuchy podkožia                  
  opakované nealergické opuchy slizníc 
      (vrátane anamnézy brušných kolík – až do obrazu náhlej príhody brušnej) 
  laryngoedému alebo edému dýchacích ciest 

(Na indikáciu stačí jeden z uvedených klinických prejavov. Frekvencia nie je podstatná!)

Laboratórne kritériá: 
C1-Inhibítor kvantitatívne i kvalitatívne 
diagnóza potvrdená vyšetrením zložiek komplementového systému 

Predchádzajúca liečba: 
  liečba analógmi androgénov bez efektu 
  liečba analógmi androgénov s prítomnosťou vedľajších účinkov 
      (hepatopatie, androgénny efekt u žien)

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

.......................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára                             

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis primára/prednostu odd.

Dátum: .................................

Odtlačok pečiatky a podpis hlavného odborníka Ministerstva zdravotníctva SR pre alergológiu

Dátum: .................................

Vzor č. 26
Zdravotná poisťovňa:
   Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o začatí a kontrole liečby
liekom Zypadhera
	
Liečba:					
 začatie liečby				
 pokračovanie liečby
					
Meno, priezvisko a špecializácia navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:     

kód lekára:
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:  
	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno, priezvisko a špecializácia indikujúceho lekára:                                                        

kód lekára:   
	
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia:              

kód PZS:
  	
Telefónne číslo, číslo faxu, emailová adresa:
	
Meno a priezvisko pacienta:  	
Rodné číslo:  	
Adresa trvalého pobytu:

ŠÚKL kód lieku: 	
ATC kód lieku: 	
Názov lieku:     	
Doplnok názvu lieku: 	
Požadovaný počet balení: 	
Na obdobie: 	
Dávkovanie: 	
Diagnóza podľa MKCH: 
slovom: 	

	 Dátum: ..............................

I. časť

Žiadosť o súhlas na začatie liečby liekom Zypadhera (Olanzapinum) N05AH03 

9.	Základné klinické údaje, primárna diagnostika

Diagnóza podľa MKCH ..............................  slovom......................................................
Dátum diagnózy:.......................................... 

Doterajšia liečba
 konvenčné antipsychotiká p.o.
 konvenčné  antipsychotiká depot.
 olanzapín p.o.
 iné atypické antipsychotiká p.o.
 atypické antipsychotiká depot.
 Iné psychofarmaká:   ................................................................................................

Dĺžka psychiatrického sledovania (v rokoch):    ............................................................

Mal pacient minimálne dva relapsy schizofrénie s hospitalizáciou pre nespoluprácu (non-komplianciu) ?               áno            nie 

Ak áno, počet a dáta (rok) doterajších hospitalizácií pacienta pre relaps schizofrénie zpôsobených nespoluprácou (non-komplianciou) pri liečbe:

................................................................................................. 

10.	Aktuálny celkový zdravotný stav pacienta a kritéria pre začatie liečby

Hodnotenie globálneho klinického dojmu (CGI – S):
Ak zoberiete do úvahy Vaše klinické skúsenosti s podobným typom pacientov, do akej miery je pacient v súčasnosti chorý?: 

1/ Normálny, nejaví známky ochorenia	             ..........................................	
2/ Hraničné známky duševného ochorenia	             ..........................................
3/ Mierne príznaky duševného ochorenia	             ..........................................
4/ Stredne silno chorý				 ........................................... 
5/ Zjavne chorý					 ...........................................
6/ Silne vyjadrené príznaky ochorenia	            ............................................
7/ Patrí medzi pacientov s extrémne vyjadrenými príznakmi ochorenia  ...........	

Uvádzajú sa psychofarmaká (firemné názvy), ktoré sú pacientovi v súčasnosti predpísané:
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
U pacienta boli alebo v súčasnosti sú známky pre non-komplianciu s perorálnou antipsychotickou liečbou?                                                          áno          nie 

U pacienta boli alebo v súčasnosti sú známky nežiadúcich účinkov liečby konvenčnými antipsychotikami (vrátane depotných foriem) ?                         áno          nie 	

Je pacient v súčasnosti dostatočne stabilizovaný počas akútnej liečby perorálnym olanzapínom?                                                                             áno          nie 

Spĺňa pacient kritéria v rámci znenia indikačného obmedzenia?    áno         nie  
(Znenie indikačného obmedzenia je súčasťou inštrukcií)

Predpísaná počiatočná dávka lieku Zypadhera:  .....................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................

II.časť

Žiadosť o súhlas na pokračovanie liečby liekom Zypadhera (Olanzapinum) N05AH03

1. Údaje o doterajšej liečbe liekom Zypadhera v prípade pokračovania liečby

Dátum žiadosti:

Dátum začatia liečby:    .................................................

Počet podaných dávok: ..................................................

v dávke/frekvencii: ..........................................................				

Súčasná dávka a frekvencia podávania lieku Zypadhera: .....................................

Uvádzajú sa psychofarmaká (firemné názvy), ktoré sú pacientovi v súčasnosti predpísané:
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  
Liek:  .......................................   ...........mg/deň  

Počet, dáta a dôvod(y) hospitalizácií pacienta pre relaps schizofrénie od začiatku terapie liekom Zypadhera:

............................................................................................................................. 

Hodnotenie globálneho klinického dojmu (zlepšenie) -  CGI – I:
Vyhodnotí sa celková zmena klinického stavu pacienta od začiatku podávania lieku Zypadhera po dnešok  bez ohľadu na súvislosť s efektom liečby:

1/ Veľmi výrazne zlepšený	      	.................................................. 	
2/ Značne zlepšený	   		..................................................	
3/ Nepatrne zlepšený			..................................................
4/ Bez zmeny				..................................................
5/ Nepatrne zhoršený			..................................................
6/ Značne zhoršený			..................................................	
7/ Veľmi výrazne zhoršený	 	..................................................

2. Zhodnotenie efektivity liečby a posúdenie nežiaducich účinkov v prípade pokračovania liečby

Zhodnotí sa objektívny i subjektívny profil účinnosti a tolerancie lieku Zypadhera u pacienta a uvedie sa odporúčanie pre ďalšiu liečbu:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis navrhujúceho / ošetrujúceho lekára:

Dátum: ...............................

Názov zdravotníckeho zariadenia indikujúceho liečbu:

........................................................................................................................................

Odtlačok pečiatky a podpis indikujúceho lekára:                             

Dátum: .................................