Protokol č. 2

Protokol iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy 
pre dospelých pacientov *
	
     	     	     	
Meno a priezvisko:	Rodné číslo:	Zdravotná poisťovňa:	
I.	Potvrdenie rizika  a vývoja   malnutrície	
Anamnéza: Skóre – body (vhodné vyznačte)	
Nechcený pokles hmotnosti 
a)	za mesiac  o 5 % (seniori o 3 % ) alebo
b)	pokles hmotnosti za  6 mesiacoch o 10 %	Áno – 1     

Nie – 0      	
Znížený príjem o 35 %  z plnej dávky 	Áno – 1     

Nie – 0      	
Antropometrické vyšetrenie	
Chodiaci pacienti 	muži	Áno – 1     

Nie – 0      	ženy	Áno – 1     

Nie – 0      	
BMI	< 19		< 19		
alebo ležiaci pacienti	muži	Áno – 1     

Nie – 0      	ženy	Áno – 1     

Nie – 0      	
Obvod dominantného ramena v cm	< 26		< 24		
Dialyzovaní pacienti 	muži	Áno – 1     

Nie – 0      	ženy	Áno – 1     

Nie – 0      	
BCM	FTI a/alebo
LTI pod pásmom optima		FTI a/alebo
LTI pod pásmom   optima		
Ak je skóre ≥ 1 pokračujte  v časti II.	
	
Klinické zhodnotenie nutričného stavu:     

	
Diagnóza základného ochorenia slovom:      	Kód (MKCH 10):      	
	
II.	Indikácie ambulantnej enterálnej výživy pri potvrdení rizika a vývoja malnutrície 	
1.  Znížený príjem potravy (uveďte konkrétnu indikáciu z prehľadu indikácií- viď nižšie)
     	Áno – 1      

Nie – 0      		4.  Zvýšené straty proteínov (uveďte konkrétnu indikáciu z prehľadu indikácií - viď nižšie)
     	Áno – 1      

Nie – 0      	
2.  Poruchy pasáže (uveďte konkrétnu indikáciu z prehľadu indikácií - viď nižšie)
     	Áno – 1      

Nie – 0      		5.  Poruchy trávenia a vstrebávania (uveďte konkrétnu indikáciu z prehľadu indikácií - viď nižšie)
     	Áno – 1      

Nie – 0      	
3.  Zvýšené nutričné požiadavky (uveďte konkrétnu indikáciu z prehľadu indikácií - viď nižšie)
     	Áno – 1      

Nie – 0      		6.  Poruchy metabolizmu (uveďte konkrétnu indikáciu z prehľadu indikácií - viď nižšie)
     	Áno – 1      

Nie – 0      	
	
Súčet celkového skóre (I. + II., ≥ 2potvrdzuje vznik a vývoj malnutrície):      	
Forma enterálnej výživy	
	
Nutričná podpora 
		- sa preskribuje najviac na  31 dní;
- podmienkou pokračujúcej hradenej liečby je zhodnotenie tolerancie liečby a zhodnotenie prínosu liečby (stabilizácia fyzickej kondície alebo hmotnosti) zdokumentovaného v zdravotnej dokumentácii pacienta; pokračujúca liečba sa môže indikovať najviac na 31 dní.
-hradená liečba  po šiestich mesiacoch podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.  	
Plná enterálna výživa 	- indikuje sa  v prípade aplikácie nasogastrickou sondou alebo perkutánnou endoskopickou alebo chirurgickou gastrostómiou alebo jejunostómiou;  
- preskripcia sa realizuje najviac na 31 dní
- hradená liečba si nevyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pokiaľ je indikovaná v súlade s aktuálnym znením preskripčných , indikačných a množstvových limitov	
Nutričná podpora ( je hradená maximálne do 675 kcal/deň)	Áno      	Nie      	
Plná výživa  nasogastrickou sondou alebo perkutánnou endoskopickou alebo chirurgickou gastrostómiou alebo jejunostómiou  ( je hradená maximálne do 2000 kcal/deň)	
Áno      
	
Nie      	
Kód a názov dietetickej potraviny:	     		
Denná dávka:	     	Počet balení: 	     	
Jednoznačnou podmienkou použitia je schopnosť gastrointestinálneho traktu vstrebať nutričný prípravok.	

Dátum                                                                                                                                            Podpis a pečiatka	

Prehľad indikácií enterálnej výživy.	
1.  Znížený príjem potravy	
	
3. Zvýšené nutričné požiadavky	
	
3. zvýšené nutričné požiadavky	

pri pokročilých ochoreniach, je spôsobený anorexiou, dyspnoe alebo mozgovou dysfunkciou           	
	
rizikoví pacienti pred veľkým operačným výkonom so zníženou záťažovou rezervou	
	
infekčné, toxické komplikácie chronických ochorení a ich
liečby	

	

	

	

	

respiračná insuficiencia	
	
nevyrovnaný diabetes	
	
recidivujúce peritonitídy pri CAPD	

kardiálna insuficiencia	
	
CHOCHP – GOLD III - IV	
	
dreňový útlm po chemoterapii	

chronický reumatizmus	
	
cirhóza pečene	
	
hlboké nehojace sa dekubity	

NCPM s fatickými poruchami	
	
diabetická gangréna	
	
počas chemo a rádioterapie	

demencia	
	
diabetik s abscesom	
	
sarkopénia pri imobilite	

organický psycho syndróm	
	
diabetik so sepsou	
	
iné príčiny	

Alzheimerova choroba	
	
CHRI v dialyzačnom programe	

nádorová anorexia	
	
m. Crohn	

nádorová kachexia	
	
ulcerózna kolitída	
	
5. Poruchy trávenia a vstrebávania	

CHRI v preddialyzačnom období	
	
chronická pankreatitída	
	
m. Crohn	

dialyzačná encefalopatia	
	
malignity	
	
ulcerózna kolitída	

kongescia v GIT pri CAPD	
	
polymorbidita s kombináciou
renálnych, hepatálnych, kardiálnych, pľúcnych ochorení	
	
radiačná enteritída	

nestabilný diabetes s graviditou	
	
starecká sarkopénia s rizikom
respiračných komplikácií	
	
radiačná kolitída	

diabetická anorexia pri gravidite	
	
iné príčiny

ischemická enteritída	

diabetická malnutrícia plodu	

	
ischemická kolitída	

CHOCHP s hyperkapniou	

	
coeliakia	

poruchy prehltania	

	
	
sklerodermia	

iné príčiny	

	
portálna hypertenzia	

	

sy krátkeho čreva	

	

amyloidóza	

	
rekonvalescencia po operačných septických, ventilačných komplikáciách, zlá
kondícia, nezhojené rany	
	
st. po prekonanej
akútnej pankreatitíde	

	

chronická pankreatitída	

nespôsobilosť sa živiť perorálne, časté aspirácie	

	
st. po pankreatektómii	

	

iné príčiny	

starecká demencia	

	

Alzheimerova choroba	
	
nevyrovnaný diabetes	

NCPM 	
	
CHOCHP – GOLD III - IV	

apalický sy	
	
cirhóza pečene	

organický psychosyndróm	
	
CHRI v dialyzačnom programe	

iné príčiny	
	
infekčné pooperačné komplikácie u pacientov na dlhodobej imunosupresii	
	
6. poruchy metabolizmu	

	
malignity po rozsiahlych onkochirurgických výkonoch	
	
individuálne režimy výživy	

	
starecká sarkopénia so zhoršením mobility	
	
st. po prekonanej hepatitíde B	

2. poruchy pasáže	

	
toxické poškodenie pečene	

dysfágia, odynfágia	

	
kurabilná maligná infiltrácia
pečene	

porucha žuvania 	
	
iné príčiny	
	
autoimúnna hepatitída	

stenózy, striktúry horného GIT 	

	

útlak zvonku	

	
čakatelia na transplantáciu
pečene	

tumory hornej časti GIT 	

	
pokročilá portálna encefalopátia	

tumory laryngu	

	
cystická fibróza	

iné príčiny	

	

	
	
4. zvýšené straty proteínov	
	
iné príčiny	

	
paracentézy ascitu	

	
	
peritonitídy pri CAPD	

	
	
iné príčiny	

	
	
*  protokol odporúčame uchovať  v zdravotnej dokumentácii pacienta