Title: ŽIADOSŤ O VYDANIE POTVRDENIA
Author: Marián Nagy
Company: MZ SR

VYHLÁSENIE 
 o dočasnom a príležitostnom výkone zdravotníckeho povolania 
(podľa zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve  a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov)

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY
                                                   Limbová 2, P. O. BOX 52, 837 52 Bratislava 37, SLOVENSKÁ REPUBLIKA
                                           Tel.: ++421 2 59 373 111  E-mail: office@health.gov.sk

🖎

Tlačivo vypisujte tlačeným paličkovým písmom do bielych okienok.
Uvádzajte len pravdivé údaje.
Vyplnené tlačivo  s priloženými prílohami pošlite poštou na adresu MZ SR alebo podajte priamo v podateľni MZ SR.

I. OSOBNÉ ÚDAJE (vyplňuje žiadateľ)
Priezvisko: |
Meno: |
Titul: | |
Dátum narodenia: | deň: | mesiac: | rok: |
Pohlavie:* | |
Predchádzajúce priezvisko (rodné): |
Miesto narodenia (mesto): |
Miesto narodenia (štát): |
Štátne občianstvo: |
Zdravotnícke povolanie a špecializácia:
Bydlisko (trvalé)
Mesto, PSČ | Ulica, číslo | Štát
Číslo telefónu | Číslo faxu | E - mail
Bydlisko (kontaktné)
Mesto, PSČ | Ulica, číslo | Štát
Číslo telefónu | Číslo faxu | E - mail
Miesto trvalého výkonu zdravotníckeho povolania: |

OLO K ŽIADOSTI PRÍLOHY K ŽIADOSTI
II. PRÍLOHY K VYHLÁSENIU
Vami priložený doklad označte krížikom do príslušného bieleho políčka
| úradne osvedčené fotokópie dokladov o vzdelaní spolu s úradne osvedčeným prekladom do štátneho jazyka*
| vyhlásenie o poistení zodpovednosti za škodu  spôsobenú osobám v súvislosti s výkonom zdravotníckeho povolania spolu s úradne osvedčeným prekladom do štátneho jazyka*
| doklady o vykonávaní zdravotníckeho povolania v inom členskom štáte v súlade s právnymi predpismi tohto členského štátu spolu s  úradne osvedčeným prekladom do štátneho jazyka*
| doklad o tom, že v čase oznámenia nemal zakázaný výkon zdravotníckeho povolania, a to ani dočasne spolu s úradne osvedčeným prekladom do štátneho jazyka*
| kópia dokladu totožnosti
| čestné vyhlásenie o ovládaní štátneho jazyka v rozsahu nevyhnutnom na výkon zdravotníckeho povolania na území Slovenskej republiky v štátnom jazyku*
| doklad preukazujúci bezúhonnosť vydaný v príslušnom štáte, ktorý obsahom zodpovedá dokladom vydávaným v Slovenskej republike; takýto doklad nesmie byť starší ako tri mesiace od jeho vydania a musí byť predložený spolu s úradne osvedčeným prekladom do štátneho jazyka*
| iný závažný doklad spolu s úradne osvedčeným prekladom do štátneho jazyka
*ak nejde o doklady vydané príslušným orgánom Slovenskej republiky alebo príslušným orgánom Českej republiky
.  ŽIADOS
III. PODPIS
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené vo vyhlásení sú správne a úplné.
Meno a priezvisko: | Podpis: | Dátum: | Miesto:

UPOZORNENIE: V prípade uvedenia nepravdivých údajov je MZ SR oprávnené uplatňovať príslušné ustanovenia zákona          č. 300/2005 Z.z. Trestného zákona.
MZ SR  ako prevádzkovateľ v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov informuje dotknutú osobu, že ňou poskytnuté osobné údaje môžu byť spracované v informačnom systéme o vnútornom trhu (IS IMI) na základe nariadenia Európskeho parlamentu a rady (EÚ) č. 1024/2012 z 25. októbra 2012 o administratívnej spolupráci prostredníctvom informačného systému o vnútornom trhu. Na základe čl. 19 nariadenia európskeho parlamentu a rady (EÚ) č. 1024/2012 z 25. októbra 2012 o administratívnej spolupráci prostredníctvom informačného systému o vnútornom trhu informuje MZ SR dotknutú osobu, že má právo na prístup ku svojim osobným údajom, ako aj právo na opravu nesprávnych alebo neúplných osobných údajov a na vymazanie nezákonne spracúvaných údajov. MZ SR opravu alebo vymazanie údajov uskutoční čo najskôr a najneskôr 30 dní od doručenia žiadosti dotknutej osoby.

POZNÁMKY:
napr.  uveďte či si želáte : -  aby Vám bol súhlas MZ SR zaslaný poštou či si ho prevezmete osobne a podobne.

IV. POTVRDENIE PREVZATIA  VYHLÁSENIA (potvrdzuje podateľňa a zodpovedný pracovník MZ SR)

Pečiatka MZ SR a dátum prevzatia:

Dátum prevzatia vyhlásenia zodpovedným pracovníkom MZ SR a jeho podpis:

© Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky